의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는,와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동하여 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다.

안전한 와파린 처방을 위하여 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고하였다.

약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내하였다.

또한, 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과하여 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는 사례를 공유하였다.

구홍모 중앙환자안전센터장은 “와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품으로, 잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다.”라며,“중앙환자안전센터는 앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약 및 그 감시를 위한 시스템을 개발하고 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다.”라고 전했다.

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.