서론
코는 공기가 통과하 는 통로로서만 작용하는 단순한 기관이 아니라 매우 다양한 기능을 수행하는 장기로서 호흡작용,  목소리의  공명작용,  후각작용의  기능을  가지고 있다. 그리고 공기 중에 미세한 이물,  먼지,  또는 유독성 물질이  있는 경우에는  여과 및 정화작용과  방어 작용을  하는 중요한 기관이다.   코의 이상은 하기도  감염이나  기관지천식을  유발 혹은 악화시킬 수 있으므로 적절한 치료가 필요하다.

알레르기비염은 IgE 매개 염증 반응에 의해 재채기  콧물, 

 코막힘, 코가려움 등의 증상을  보이는 코점막의  질환이

다.    비염에는 이외에도 감염성 비염 및 특발성 비염등이

 있으며,  표 1과같이  분류할 수 있다.

알레르기비염의  유병률이   증가하는 추세는  세계적으

로 공통되는  현상이며,   성인의 1 0-30%가 알레르기비

염을  가지고 있다.   

특히 최근에  우리나라에서  이 질환이  급격히 증가하고 

있는 것은 문명의 발달에  따른 생활양식의  서구화와  함

께  공기오염의 영향이 크다고 생각한다.

병인
알레르기비염의  병인은  기관지천식과  같이 기도 점막의  만성 염증반응으로  이해되고  있다.   그러므로 기관지천식과  알레르기비염은  같이 가지고 있는 경우가  많으며,    이 두 가지 질환은  유전 소인, 환경인자들이 유사하다고  생각된다.   알레르기비염에서  보이는  알레르기반응은  조기반응과  후기반응으로 나눌 수 있다.   조기반응은  항원에  노출되고  1시간  이내에  나타나는  것으로  비만세포와  호염기구가  IgE-항원반응에  의해서  화학매체들을 분비하여  나타난다.

알레르기비염에서는 간지러움, 재채기,  콧물,  코막힘 등의  증상을 보인다.   이 시기에는 코 분비물 속에 히스타민을  포함하는  다양한  화학매체이외에  많은  호산구가  관찰된다.   조기반응을  보인환자 중 약 반수는 4-24 시간에  후기반응을  나타난다.  후기반응에서는  T 세포,  호산구 등  백혈구의 침윤과  활성화를 볼 수 있고  TH2 세포에서  분비되는  사이토킨이  검출되며  혈관내피세포,  기도 상피세포등이 관여하는 만성 염증반응이  진행된다.

그리고  초회  항원자극효과에  의해 알레르겐에 의한 유발이 반복  될수록 적은 양의 항원에도 표적장기가 반응한다.   그러므로  항원을  회피하려는  적극적인  노력과  함께  항염증치료를 조기에 시작할 필요가 있다. 또 알레르기비염의  합병증으로  장액성 중이염,  부비동염,  후각상실,  만성 기침  등이  있을 수 있으므로 조기 치료가  필요하다.

증상
알레르기비염은 알레르겐에 감작된 후 원인 알레르겐에 다시 노출되는 경우나  증상을  유발 혹은 악화시키는 방아쇠인자들에 의해 증상이 일어난다.

알레르기비염의  주요한  원인 알레르겐은  집먼지진드기, 꽃가루, 동물, 곤충,  곰팡이 등이 있다.  방아쇠인자들에는 원인 알레르겐을 포함하여 자극제,  악화약물,  찬바람 등이  있다.  알레르기비염환자는 주된 증상에 따라서 재채기-콧물 환자와 코막힘 환자로 나눌 수 있으며 재채기-콧물 환자가 더  흔하다(표 2).   재채기-콧물 환자의  특징은  발작적인 재채기, 수양성  콧물(앞으로 나옴),  코 가려움증이  흔하다.   일중 변동(낮에 심하고 밤에 약함)이  있고,   결막염을 잘 동반하며,  코막힘도  있을 수  있다.   코막힘  환자의  특징은  코막힘이  심하고,   재채기는  드물고, 가려움증도 적다.   콧물은  점도가 높고(뒤로 넘어감),  일중  변동이  적으나  밤에  심할 때도  있다.

을 위해  비강 점막섬모청소능(Nasal mucociliaryclearance) ,  섬모운동횟수(Ciliary beat frequency),  전자현미경검사(Electron microscopy)등이 있다.   그 외에 천식 등 하기도질환의 동반 여부를 감별하기 위하여 정밀 폐기능검사를 실시할수 있다.

치료 원칙
알레르기비염의 치료는  다른 알레르기질환에서와  같으며,  발병 기전을  고려하여 1) 회피요법, 2)약물요법과  3) 면역요법으로 나눌 수 있다. 회피요법은  환경관리 등을 시행하여  원인  알레르겐과 방아쇠인자들의 회피하는 것으로 근본적으로  필요하다.   효과적인  회피요법과  환경관리를  위해서는  환자 개인에  적합한 여러 가지  주의사항이 필요하며,  환자 자신뿐  아니라 가족 및  같이 생활하는 사람들의  적극적인  협조가 필요하다.   그러므로  항원을  회피하려는 적극적인 노력과  함께  항염증치료를  조기에 시작할 필요가 있다.

알레르기비염의 합병증으로 장액성 중이염, 부비동염, 후각상실, 만성 기침등이 있을 수 있으므로 조기 치료가 필요하다. 그리고 회피요법이나 환경관리로는 충분한 치료가 불가능한 경우가 많아 결국은 약물 요법을 시행하며, 필요시 수술이나 면역요법을 시행하여야 한다. 이 논고에서는 약물요법을 주로 알아보겠다.

약물요법
알레르기비염의 약물요법은 치료의 목적과 원인 등을  고려하여야  하고 이상적인  약물은 알레르기염증의 초기반응과  후기반응에  모두 효과가  있어야 한다.   계절성  알레르기비염에서 처럼 증상의  시작이  예측 가능하다면  기다리기보다는  노출되는 시기 2-4주 정도  전부터  미리  투약하여 증상발생을   억제하는 것이 바람직하다.   또한  적절히  비염을  치료함으로써  천식,  부비동염,  만성 중이염을 효과적으로 치료하는데 필요하다.

알레르기비염의  초기반응을  억제하기 위해서 약제는  효과가 빨라야  하며  투여  초기부터  효과가있는 것을  선택한다.   환자의  순응도를  높이기  위하여  환자가  증상이 있을 때만  투여하거나  하루에 1~2회 복용해도  충분한 효과가  있고  환자의  증상을  호전시키고  부작용이  없어야 한다.   또  비만세포에서  분비되는 화학매체에  작용하여  염증세포의  침윤과  화학매체의  분비를  억제시켜  알레르기  염증반응을 감소시키는  작용이 있는 것이  좋다.  약물을 비강점막에 직접 투여하는 것이 전신 부작용을 줄이고 좋은 효과를 얻을 수 있다.

1)항히스타민제
①경구 항히스타민제
알레르기비염은  많은 화학매체에 의해서  여러 증상이  일어나며  이중 히스타민이 가장 중요한 매체이다. 항히스타민제는 구조적으로 히스타민과 유사하다. 화학적으로 6개군, 즉 ethanolamine,  ethyenediamine, alkylamine,  piperazine,  piperidine,  phenothiazine으로 구분된다.  그러나 2세대 항히스타민제중에는 astemizole이나  azelastine(phthalazinone derivative)처럼  분류가 어려운 경우도  있다.

1세대와  2세대 항히스타민제는  H1 히스타민 수용체에  대해 히스타민과  약리적  길항제로서  작용하여 H1 수용체의  반응을  억제한다.   2세대  항히스타민제 중에는 히스타민에  대한 길항제로서의 작용뿐만이 아니라   비만세포와  호염기구에서의  염증매개물질의 분비를  억제하여 항알레르기성  작용과 항염증성 효과를 나타내는  것도  있다.

항히스타민제는 코 가려움증,  재채기,  수양성콧물 등의 증상을  감소시킨다.  계절성  알레르기비염에 미리 투여 시 더욱  효과적이나  코막힘에는  거의 효과가  없다.  또한  항히스타민제는  알레르기비염과 흔히 동반되는  알레르기결막염과  두드러기의  증상 치료에도  효과가 있다.   하지만  33~50%의  환자만이 항히스타민  단독 치료로  증상이 소멸된다.  항히스타민제는  히스타민이외의  비폐색을  일으키는  류코트리엔,  프로스타그란딘,  키닌 등에 대해서는  효과가 없기 때문이다.

1세대 항히스타민제들은 각 군간에 효과의 차이는 없으나 chlorpheniramine (alkylamine class)과 hydroxizin(piperazine class)은 다른 1세대 항히스타민제와 비교했을 때 더 효과적이다. 현재 사용되고 있는 2세대 항히스타민제는  astemizole, loratadine, cetirizine, ketotifen, acrivastine, epinastine, fexofenadine 등이 있다.

2세대 항히스타민제는 안전성은 증가되었지만  증상의 개선효과는 1세대와 비슷하다. 이런 약제들은 재채기, 코가려움증,  콧물 및 알레르기 결막염의  눈 증상을  감소시킨다.   따라서 항히스타민제는  중등도 이하의 알레르기비염이나  결막염의 치료에  유용하며 중증인  경우는  비강분무 부신피질스테로이드의 투여나 여러 약제의  병용치료가  필요하다.

1세대나 2세대 항히스타민제  모두 비폐색을 해소할 수없으므로 경구 비충혈 제거제 (pseudoephedrine, phenylpropanolamine)나  비강분무  부신피질 스테로이드의  사용이 필요하다.   좋은 치료 효과를  얻기 위해서 환자들은  항히스타민제를  미리  사용하든가 (항원노출 2-5시간 전) 만성  비염인 경우에는 규칙적으로 사용하도록 한다.

② 경구 항히스타민제 부작용
1세대 항히스타민제는 졸음 때문에 치명적인자동차 사고의 원인이 될 수 있으며 마약이나 최면제보다 작업장 사고의 위험이  높고 소아에서는 학습수행능력을  감소시킨다.   이러한 1세대 항히스타민제의 진정 효과 때문에 항히스타민제의 사용이 제한받는다.

이 효과는  중추 신경계 의존성이며 사람마다 차이가 있고 때로는 역설적 과행동성 (paradoxical hypereactivity), 불면증,  불안증이있을  수도 있다. 다른 부작용으로 항콜린, 항serotonin 및  항bradykinin 효과도 나타난다.   항콜린효과로  구강건조감,  눈의 건조와  소변저류증가가  나타나며, 빈맥, 발기부전, 녹내장, 두통도 발생할수 있다.

 중추신경 효과는  의식상실,  경련, 운동장애,  졸음(somnolence)이  있으며 과복용시에는 아트로핀에 의한 정신장애와  같은 증상이  생길 수 있다.   그러므로  이런 부작용이 적거나 없는 2세대 항히스타민제가 알레르기비염 치료에  먼저  고려되어야 한다.

그러나 Astemizole이나  terfenadine은 과용량을  사용하면 드물게 심각한 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있다. 간부전이나 저칼륨 혈증, 저칼슘증, 선천성 QT 증후군이  있거나  astemizole의  대사를  방해하는  약제를 동시에  투여하면 위험하다.   Astemizole이나  terfenadine을  알코올중독자나  간 질환을 앓고 있는  환자에게는 처방하여서는  안 된다. Cetirizine, fexofenadine, azelastine과loratadine은 QT interval 변화  및 리듬교란을 일으키지  않는다.

③ 비강분무 항히스타민제
비강분무 항히스타민제로 azelastine, levocabastine 등이 있어 사용할 수  있다.   분무 항히스타민제는 전신 부작용 없이  급성증상의  예방이나  알레르기비염 치료를  위한 일차 약물로 또는  부신피질 스테로이드 국소 제제나  경구용 항히스타민제제와  병행해서 사용할 수 있다.   이것은  알레르기비염의  일차치료에 적당하고 또 대부분의  경구 항히스타민제와  달리 코 충혈과  코막힘을 감소시킨다는 보고도 있다.

그러나  환자가  쓴맛을 느낄 수있고  체내로도  흡수되어  진정작용을  일으킬 수 있다.   알레르기비염 치료에 이용하 는 비강투여 항히스타민제인 azelastine hydrochloride는  0.1% 수용액 형태의  정량 분무형(metered spray)으로  되어있으며,   용량은 12세 이상의  환자는  각 비공당   하루 2회,   2번씩 분무한다.    효과는 3시간이내  나타나며,  경구용 약제와 비슷한 치료효과를 나타낸다.   환자의 19.7%에서 쓴맛을 느끼며,  11.5%에서 졸림을  호소한다.

2) 부신피질스테로이드
① 비강분무 부신피질스테로이드
비강분무 부신피질스테로이드는 알레르기비염의 증상조절에 효과가 매우 좋다.  심한 알레르기 비염 치료에 특히 유용하고  일부 非알레르기 비염에도 쓸 수 있다.   비강분무용  dexamethasone을  제외한  부신피질스테로이드 제제는  일반적으로  성인에서 우려할 만한  전신부작용은 없다.    코점막에  국소적으로 스테로이드를 투여하는  이유는 전신적으로  부신피질스테로이드를  사용했을 때  나타날 수있는 부작용을 최소화하기 위함이다.

비강분무용부신피질스테로이드는  활성이 약한  물질로 곧 대사되며  전신흡수가 적으며  경구로 투여한 부신피질스테로이드보다  염증세포침윤의  감소효과가  현저하다.   현재 Beclomethasone dipropionate(BPD)에 이어서 flunisolide, budesonide, triamcinolone,  fluticasone propionate가  개발,  사용되고 있다.  이들 약은  고용량을  단기간 투여하는 것이  효과적이며,  부신피질스테로이드의 전신 투여에  대신해서 사용할 수 있다.

 BDP,  flunisolide, budesonide의  권장 횟수는  하루 두 번이며,  fluticasonepropionate와 triamcinolone은 하루 한번이다.   비강분무 부신피질스테로이드는 코막힘,  코가려움증,  재채기,  및 콧물을  줄이는데 효과가 좋고 코막힘은  항히스타민제의  경구투여보다  더 우수하다.   비강분무  부신피질스테로이드는  알레르기  비염의 증상조절에 있어  크로몰린,  항히스타민제,  비충혈 제거제보다  더  효과가 좋다고 밝혀졌다.

 그러나 심하게 울혈된 코는 처음에 경구 부신피질스테로이드나 oxymetazoline같은 국소 비충혈 제거제로 코막힘 증상을 개선시킨 후 부신피질스테로이드 비강 분무를 사용하여야 한다. 그렇지만 전신적으로 부신피질스테로이드를 장기 투여하는 것은 부작용을 발생시킬 수 있어 권장되지 않는다.

② 비강분무 부신피질스테로이드의 부작용
비강분무 부신피질스테로이드의 부작용은 국소자극 증상이며 이는 주로 glycol에 의한 작열감으로 나타내고 비출혈도 일어날 수 있다. 드물지만 스테로이드 의 비강분무로 비중격 천공이 생길 수 있다. 비중격 천공은 부신피질스테로이드의 장기 사용 시 드물게 보고되고 있다. 이는 분무시 비중격에 대한 외상과 부신피질스테로이드의 혈관 수축작용이 복합적으로 작용하여 발생한다.

액체성분을  사용하거나 보다 긴  유도관이나  저속분무 약제를  사용하면 국소 외상을 피할 수 있다.  환자는 가능한  비중격에서  멀리 분사하여,  비중격에 반복적이며  직접적인 분사를 방지해야  한다.  비중격을 규칙적으로  검사하여,   비중격 천공에 선행하는 점막손상을  확인해야한다.   그리고  환자들에게는 비중격의 반대쪽으로 약 제를 분무하도록  교육해야 한다.

이런 내용을  환자가  잘 교육받으면 국소적인  부작용을  줄일 수 있다.   또 비 작열감이나,  딱지,  건조감, 혈흔  같은 것이  발생할 수 있고  glycol제제는   간혹 코점막에  약간의  불편감을  초래한다.   이런 문제는 수용액이나  분말제제로  바꿔 사용함으로  극복할 수 있다.   부신피질스테로이드  투여 후 소아에서  성장이 감소된 보고가  있다.   또 알레르기비염을  가진 환자들이 천식이나  담마진 등의  동반된  알레르기질환 때문에 스테로이드를  사용하는지 여부를  꼭확인하여  과 용량을  쓰는 일이  없도록 하여야 한다.

③ 경구 부신피질스테로이드와 부작용
전신적으로  경구 부신피질스테로이드를  단기간사용하는  경우 는 급성 비염으로  증상이 심한  예에서  사용할 수  있으나  금기증이 없어야  하며 주의해서  사용해야 한다.  금기증으로는 포진성 각막염(herpes keratitis),  진행된 골다공증,  심한 고혈압,  당뇨병,  위궤양  그리고 만성염증 등이  있다.   경구 부신피질스테로이드  투여는  산모나 어린이의  비염에서는 사용하지  말아야 한다.   또한  가능하다면 다른 비염치료제를 사용하여  부신피질스테로이드의  용량을 줄여야 한다. 

전신적인  부신피질스테로이드(prednisolone, dexamethasone)는  경구로 혹은  주사로 투여 할 수 있다. 경구 스테로이드는  매우 심한 코  증상치료를  위해서, 또는  비용종이  있을 때 단기간(3-7일) 투약할 수 있다. Depo제제는  효과적이지만 부신피질의  기능을 비가역적으로  오랜 기간  억제하는  심각한 부작용이 생길 수 있다.   경구 부신피질스테로이드의  사용이  필요할 때는   5-7일간의  짧은 기간 동안  속효성 경구 스테로이드인 prednisone이나  methylprednisolone을 사용하는 것이  좋다.

부신피질스테로이드를  비갑개내로  국소 주사하는  것은 비염의 치료로  권장되지 않는다.  효과에  비해 혈전증(thrombosis)과  시력상실 등의  부작용이 나타날 수  있는  매우 위험스런  치료법이다.

3) 항류코트리엔 조절제
항류코트리엔제인 Monteleukast(Singulair),  Zafirlukast(Accolate), Pranlukast(Onon) 등이  알레르기비염의 치료에 효과적이라는 보고가 있다.부작용이 적어 많이 사용되며, 1일 1~2회 경구투여하며 기존약물들과 전혀 다른 기전으로 약효를 나타내기 때문에 다른 약물과 병용투여 할 수 있다.

Cysteinyl leukotriene 수용체 길항제 투여로 계절성  알레르기비염 및  결막염의  증상이 크게 호전되었다고  보고되었으며  효과의  발현이 늦어서  1차약제로  단독으로는  잘 사용하지 않는다.   항히스타민제 약물에 반응하지  않는 후기반응성  비폐색의치료에  항히스타민제와  병용투여 시 효과적이다.

4) 항콜린제
항콜린제는 최근 알레르기비염 환자에서 콜린신경 과민성이 보고되면서 치료에 사용되었다.Ipratropium bromide,  oxitropium bromide,  tiotropium bromide와 glycopyrrolate는  생체막으로는 잘 흡수되지  않는 4원소구조의 ammonium muscarine 수용체 길항체이다.   유럽에서  개발된 chlorofluorocarbon에 기초한  비강 정량분사형(atrovent MDI, Ipratropium bromide)과  미국에서  개발한 액화형 atrovent 비강 분무형이 사용가능하다.

두 가지 농도가 이용되는데,  알레르기또는  비알레르기 통년성 비염과  관련된 증상완화에는 0.03% atrovent(ipratropium bromide)비강  분무제가 사용되며,   감기 때의  비루에는  0.06%atrovent 비강 분무제가 쓰인다. 콜린신경 수용체는  콧물생산에  중요하나  혈관조절기능은  거의 없으며,  코 가려움이나  재채기에는 효과가 없다.  정량분사(MDI)형은  물리학적  건조제인 fluorocarbon과 약리학적 건조제인 ipratropium bromide의 병행투여 시에  건조감,  출혈, 자극과  충혈 등의  비강부작용이  액화형보다 잘 일어난다.

5) 비충혈제거제
비충혈제거제인 α-adrenergic  혈관수축제(vasoconstrictor)는 비폐색을 줄이나 소양감,  재채기,  비루에는 영향이 없다.  많이 사용하는 비강분무 α2-아드레랄린 수용체(adrenergic receptor)자극제는 이미다졸 유도체(imidazole derivative)로 oxymetazoline, xylometazoline, naphazoline등이다. Ephedrine, pseudoephedrine과 phenylpropanolamine은  경구투여가 가능하고  α1,α2 수용체  모두에  항진효과가 있다.   더욱이 ephedrine은 베타 아드레날린 수용체(β-adrenoceptor)에도  효과가 있다.

Phenylephrine은 국소로  쓰이며  α1-receptor에 작용한다.   국소  비충혈제거제는  비염과  동반된 비폐색의 치료를 위해  2 내지 3일간의  단기요법으로  유용하게 쓸 수 있다.   Pseudoephedrine을   항히스타민제과 함께  혼합하여 서방형 약물로 만들어 경구 투여하는 방법이  많이 쓰이고  있다.   이런 약제는  코막힘, 가려움, 콧물을  줄여준다.  국소용 비충혈 제거제의  비강내 투여는  약물유발성 비염(rhinitis medicamentosa)의 유발위험 때문에 7-10일 이상은  권장되지 않는다.   약물유발성 비염의  원인은 α-adrenoceptor의 하향조절 (down-regulation)로 체내 노아드레날린이나 체외에서 추가되는 혈관수축제(vasoconstrictor)에 혈관근육세포가 덜 민감하게 반응하기 때문이다.

Pseudoephedrine이나 phenylpropanolamine같은  경구용 항울혈제는 알레르기와 비알레르기 비염의 울혈을 효과적으로 감소시킬 수 있으나 혈압상승,  심계항진,  식욕감퇴,  진전, 수면장애 등의  부작용이  있으므로, 부정맥이나  심장질환,  고혈압,  갑상선 기능항진증 , 녹내장,  당뇨,  배뇨장애를 가진환자에서 주의를 요한다. 따라서 경구 아드레날린수용체 항진제(adrenoceptor agonist)를 관상동맥질환 환자인  경우는 사용하지 말아야 하고 갑상선 기능항진증(thyrotoxicosis)이나 녹내장, 당뇨병에도 피해야 한다. Pseudoephedrine은 phenylpropanolamine보다  혈압 상승을  일으키는 경우가  덜하다.

6) 크로몰린 소디움
크로몰린은 국소로 사용하며 비만세포에서 히스타민과  다른 화학매체의  분비를 줄여 IgE 의존성 알레르기 반응을 억제한다.   최근  다른 효과적인  비염치료제가  개발되어  크로몰린은  자주 사용되지는않으나 알레르기비염에서  코가려움증,  재채기,  분비과다,  코막힘을  줄여준다.   부작용은  거의 없으나 적절한 증상의 개선효과를 얻기 위해서는 수주 간의 투여가 필요하며 하루에 4번씩 사용하기 때문에 환자의 순응도(compliance)가 나쁜 단점이 있다.

크로몰린은 어린이에서  일차적인  예방약으로  사용할 수 있으나  일반적으로  비강분무 부신피질스테로이드보다  효과가 낮다.   따라서  일단 반응이  시작된 증상을  완화시키기보다는  알레르기 반응을  예방하는 작용을  한다.   이러한  비강 항원  유발에 대한  예방효과는  분무 후 4-8시간  지속된다.  크로몰린의  비강분무는  정량분무형 에어로졸(metered aerosol)의  제형으로  공급되며,   증상이 좋아질   때까지 4시간마다 각 비공 당 1회 분무한다.

효과는 대개 4-7일째 나타나며,   심한 경우나  연중 증상이  지속되는 경우는 최대효과가 나타나기까지 2주 이상이 필요하다.  그러므로  치료는  남은 노출계절이나 폭로기간동안에  유지용량으로  계속 사용하여야한다.   약물을  비강내로  잘 뿌려주기 위해서는 개방된 비강기도 유지가 필수적이므로 첫 수일간 비충혈 제거제를 사용해야  할 때도  있다.   환자선택이 중요한데  반드시 알레르기계절의 초기에 사용을  시작해야 한다.

직업성 항원이나  동물 털 항원에 의한  알레르기비염은  항원 노출 전에 투여하는 것이 좋다.  부작용은 미미하나,  재채기(10%),  코가 매운 느낌 (4-5%),  비점막 자극증상(<3%), 비출혈(1%) 등이  있다.   비중격 천공과 코 안에  딱지가 생기는 것은  보고된 바 없다.   동물 실험상  기형을 유발하지  않았으며, 임산부나 소아에 사용할 수 있는 가장 안전한 약물중 하나이다.

7) 항 IgE
재조합 인간화  단클론  항 -IgE 항체,  오마줄리맙 (omalizumab)은 IgE와  복합체를  형성하여 비만세포 및 호염기구와의  상호 작용을  차단하고  혈액 순환에서  IgE 수준을  낮춘다.   성인과  청소년에서 오마줄리맙은 자작 나무와  돼지풀 화분에  의해  유발된 비염 환자뿐만 아니라 옥외 알레르겐에 민감한 환자에서도 모든 코 증상을  줄이고 RQLQ를  향상시키는 것으로  나타났다.   천식 및 비염 환자에서 오마줄리맙은  코 및 기관지 증상을  개선하고 천식으로  인한 응급 방문을  감소시켰다.

오마줄리맙치료의  임상적 이점은  혈액 및 코 조직의  세포 지표들뿐만  아니라 FcγR의 발현  및 기능의 감소와 관련  되어있다.   오마줄리맙은  알레르기 유발 물질에  의한  코 내 반응을  억제하며  또한 비염 알레르기 반응과  호염기구에서 FcγR을  급속히 감소시킨다.   오마줄리맙은  최초 3 회는  주사 후 2 시간 동안 직접의료 감독하에 의료 환경에서만 환자에게 투여하는것이 좋다.   이후에도  환자는 주사 후 30 분 동안 관찰이 필요하다.

특이상황의 치료
1) 노인: 65세 이상의 노인에서는  통년성 비염의 원인이  알레르기인 경우는 드물고 대부분 비(非)알레르기 기전으로 발생한다.   고혈압 등이 동반된  노인의 비염 치료에서는  고혈압 등의 다른 치료제와의 연관성을 따져 상병간의  경중을 고려하여야한다.   또한 비염 치료제로  사용되는  모든 약물의 부작용이 노인에서는 더욱 흔하게  발생하므로  약제선택에 주의하여야 한다. 

2) 임신: 알레르기비염 환자의 경우 비염 증상은 임신을  하면  호전이나 악화 등의  개인차가 심하며, 부비동염은  임신 중  6배나  호발한다는 보고가있다.   약제에 따라  FDA 권장에  따라 기형유도  여부를 판단하여 선택적으로  치료하여야 한다.    또한  임신과 연관된 코막힘과  콧물 등의 증상은  임신 2개월부터 분만 때까지 생기며,  분만 후 증상이  호전되는데 임신 중  증가되는  에스트로젠과 프로제스테론이  주원인이다.

3) 천식: 알레르기비염과 천식은  흔히  동반되는데  천식 환자의  60%-80%에서 알레르기비염을, 알레르기비염환자의  20%-40%에서  천식이 동반된다.   특히  메타콜린 흡입유발시험에서  과민성을보이는  알레르기비염 환자에서  나중에  천식이  발생할 가능성이 높다.   알레르기비염에  대한 치료로  천식 증상이 많이 완화될 수 있으므로  천식이  동반된 알레르기비염에  대한 치료에  더욱 관심을 기울여야 한다.

4) 운동선수: 운동선수에게  약을  처방할 경우 도핑검사에  금하는 약물인가  또한 경기력에  지장을 주는 약물인가를  따져야한다.   치료제로  도핑양성 약물을 사용 중인   경우 1회 투여 시 검사 3일전에 중단하면 검사에   영향을 미치지 않으나  반복 투여하는 경우는  미리 중단해야 한다.

5)직업성 비염: 직업성 비염은 점차 증가하고있으므로 증상의 직업과의 관련성을 문진하여야 한다. 천식과 동반되는 경우가 많으며 결막염이 흔하게 보인다. 지연성 반응에 의한 비염의 경우는 유발물질에 노출되고 약 6-8시간 후에 증상을 나타낼수 있으며, 노출 기간이 길지 않은 경우는 직장을쉬는 휴일에는 증상이 없어진다.

그러나  장기간 만성적으로  노출된 경우는 작업장에서 수주 이상 격리되어야 증상이 소실된다. 치료로서는 작업환경을 개선하고  특수마스크를 착용하도록 한다.    통상적인  항히스타민제,  비강국소 스테로이드제, 크로몰린제 등이  증상 완화에 도움이 된다.

6) 부비동염: 알레르기비염에서 알레르기 부비동염이 동반되면  심한  비폐색이 동반된다.   대개  분명한 알레르기 소견이  있고,   농성 비루가  없으며,   비즙에  호산구가  증가되는 소견을 보인다.   이 중에는 단순 부비동 X-선 사진상 부비동에  음영이  증가된 경우가 많다.   이런 경우 비강 국소 스테로이드제를  1개월  이상 사용해야  비로소 효과를 보인다.    또한  세균성 부비동염 도 동반될 수 있으므로 감별하여  항생제를  치료해야 한다.

7) 비용: 비용은 알레르기비염에서 흔히 동반되지만 다른 코와 부비동의 만성적인 염증에도 유발된다. 심한 비용증과 함께 천식이 있는 경우 아스피린에 과민증을 보일 수 있으므로 주의하여야 한다.항히스타민제, 비충혈제거제나 크로몰린 그리고 면역요법은 비용의 치료에 효과가 거의 없다. 비용에 코르티코스테로이드의 직접 주사는 편측의 시력이상실될 수 있으므로 삼가야 한다.

코가 완전히 막히면 비강 내 분무용 스테로이드의 처치가 효과가 없으므로 이때는 먼저 전신으로 투여하여야 한다. 또코 점막이나 부비동에 중복감염이 있으면 비강 내분무용 스테로이드와 항생제를 병용하여야 한다.기계적 폐색이 심하고, 특히 부비동염이 동반되면비용적출술 등으로 제거하여야 한다.

8) 약물성 비염(Rhinitis medicamentosa): 약물성 비염은   오랫동안  국소 비충혈제거제를 사용,  남용한 경우에  반동작용으로  발생하며,  코막힘이  생긴다.   예방이  중요하며 비충혈제거제를  성인에서  7일 이상,  소아에서  3일이상  사용하지 않도록한다.   치료로  우선  국소 비충혈제거제 사용을  중단하고,  비세척,  비강국소  스테로이드제나  내복용비충혈제거제를  사용한다.   증상의  호전이  없는 경우 단기간의  내복용 스테로이드제를 사용할 수 있다.    약물치료에  반응하지  않는  경우 하비갑개 절제술  또는  점막하 절제술  등의 수술적 방법으로  치료할 수  있다.

약물요법 이외의 치료
알레르기비염의 치료에는 생리식염수 코세척 (Saline douching),  수술요법, 그리고 면역요법들이 이용되고 있다. 규칙적으로 식염수를 이용한 코세척이 비염치료에 도움이 된다고 알려져 있다. 비부종(nasal edema)를 줄이는 가장 효과적인 방법의 하나는 정기적으로 비강을 완충된 고장성 식염수로 청결히 세척하는 것이다. 알레르기비염에 대한 수술요법에는 다음의 세 가지가 있다

 1)비점막의 축소와 비강통기도의 개선을 목적으로 한 수술: 전기응고법, 동결수술, 레이저 수술법, 질산은소
  작법, 하비갑개절제술, 비중격교정술, 비용절제술,

2)비루의 개선을 목적으로 한 수술 : Vidian 신경절제술,

3)동반된 부비동염에 대한 수술 : 부비동내시경수술.  수술은 비폐색의  제거나 비염에  동반된  부비동염 의  치료에  필요하다.   약 60%의  알레르기 비염환자에서  부비동염이  동반되며  부가적인  증상을 일으킨다.    이런 환자들에선  부비동염의 치료를  위해 약물치료나  수술이  필요하다.   치료하지  않는 부비동염은 드물게 안구나 두개내로 합병증을  일으킬 수 있으므로  알레르기 비염환자에서  부비동염의 동반여부를  확인하고  발견 시에는 조기에  치료하는 것이  중요하다.

면역요법
알레르기비염의  면역요법은  환경관리와  회피요법,  약물요법과  더불어  알레르기비염의  중요한   치료의 하나이다.   면역요법은  원인 알레르겐을  소량부터 차츰  증량 투여하여  환자의 면역반응을 조절함으로써 알레르기비염의  증상을  경감 혹은  소실시키고자 하는  치료방법이다.   현재로서는  면역요법이  알레르기질환의  치료에  있어서  유일한  원인적  치료법이므로  많은 의사들이 시행하고 있다.

알레르기비염의  면역요법은  피하주사법과  설하면역요법이  있다.   피하주사법이  많이 시행되었으나 최근 설하면역 요법이  효과가  인정되어  많이 시도되고 있다.   특히  어린이들에게는  주사를  맞지 않으므로 권장되는 면역요법이다.   면역요법은  전문적인  치료이므로 적응증이  되는 환자에서  선택적으로 해야 하며 알레르기를  전문으로 하는 의사가 시행함이 원칙이다.   면역요법은  적응증뿐 아니라  주의 사항 등 자세한 설명이 필요하므로  따로  논해야 할 것이다.

결론: 약물요법의 실제
2008년 이후에  ARIA 에 의한 알레르기비염은  증상의  중증도와  더불어 증상의  기간을 고려하여 (표 4.) 치료하는 지침서를 발표하였다.   최근  일부에서는  ARIA의 분류가  너무 치료적인  관점을  강조하여 계절에 따른  항원의 변화나  증상의 변화 그리고  간헐성  중등증/중증 비염과  지속성경증  비염에대한 치료 등에 대한 재고의  필요성을 제안하였다.   하지만  아직은 ARIA 2008 지침서에  의한 치료가근간을 이룬다(표 6). 이 원칙을 기본으로  하여 환자의  연령 및 동반 질환이나 약제에  대한  부작용 등을 고려하여 적절한 약제의 선택을 하여 맞춤형 치료를  하여야 할 것으로  생각한다.