암성통증의 치료
암성통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나로서 암 환자의  삶의 질은  통증에 의해  가장 크게  영향을 받는다.   따라서  암 환자에서 통증과  동반증상을 조절하는 것이 중요한 치료 목표가 된다.   암환자의 통증 유병율은 진행암 환자의 64%에 이르며,  암 환자의 70-90%가  통증 관리 원칙에 따라  관리를  받으면  통증을 완화시킬 수 있음에도,   60-70%의  암 환자가  적절한 통증  관리를  받지 못하고 있다.   암성통증 치료가  부적절하게 이루어지는  원인으로는  마약중독이나 부작용에  대한 두려움, 암성통증 관리에  대한 지식 부족,  부적절한 통증 평가,  마약 사용에 대한 법적 규제 등이 있다.

암성통증을 치료하는 가장 좋은 방법은 원인이 되는  암성 종양을  제거하는 것이다.   그러나 암의 제거가 불가능한  경우의  암성통증 환자의  치료는 약물 치료,  심리사회적 지지,  중재적 통증 치료,  방사선 치료 등을 포괄하여  다학제적으로  접근하여  치료 계획을 수립하는 포괄적 통증관리가 필요하다. (그림 1.)  암 환자의 전신 상태,  약물 부작용  및 상호 작용 등을  고려하여 개인별로  적합한 치료 방법을 선택해야 한다.    통증 평가 및 치료에  걸쳐 모든 단계에서  심리사회적 지지를  제공해야하며  통증 관리에  대해 환자와  가족에 대해 교육이 필요하다.  물리치료,  마사지 등의 물리적 요법과 인지 요법과  같은 통합적 치료 활용도 고려한다.

1. 약물 치료
1) 마약성 진통제
암성통증  환자의  통증 강도,  현재 치료 중인 진통제,  동반 질환,  전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적절한 마약성 진통제를 선택한다.   마약성 진통제는  수용체에 대한 작용에  따라 순수 작동제,  부분 작동제, 혼합 작동-길항제로 분류하며,  암성 통증의  치료를 위해서는 순수 작동제를  투여하며,  통증 단계와  상관없이 마약성 진통제를  투여하여 암성통증을 조절할 수  있다.   투여 경로는  경구 투여를 우선으로 하고 상황에 따라 적절한 경로를  선택해야 하고  적정 용량은  부작용 없이 통증이  조절되는 용량으로,  환자마다 개별화하여 투여해야 하며  신기능 저하,  간기능 저하,  만성 폐질환,  호흡기 합병증,  전신 쇠약 환자의  경우 용량 적정에 주의한다.

암성통증 환자에서는  주기적으로 서방형 진통제를  투여하고, 돌발성 통증에  대비하여  속효성  진통제를  처방한다.   고용량의  진통제가 필요한  경우에는 복합 성분  마약성 진통제보다  단일 성분 마약성  진통제를
투여하여  용량  적정하며,  마약성 진통제 용량을  충분히  증량해도  통증이  지속되거나  지속적인  부작용 발생하는  경우에는  통증을  재평가하고  진통제 전환,  보조진통제  투여,  중재적 통증 치료 등을 고려해야 한다. 

마약성 진통제를 오래 사용하는 경우에는 내성 (tolerlance),  신체적 의존성(physical dependence)이  올 수 있으며  이들 약제의  남용 현상인  중독과는 구별되어야 한다.   대부분의  암성통증 환자가  2주 이상 마약성 진통제를  사용하지만  중독을  나타내는  경우는  드물며  대부분의  경우 중독보다는 부족한 암성 통증 치료가 문제가 된다.  한편  적절한 마약성  진통제의  처방과  오남용 예방을 위해 주기적인 평가 및 환자 교육이 필요하다.   내성은  시간이 지날수록 통증제거를 위한  마약성 진통제의  요구량이 증가되는 것인데 초기 증상은 같은 용량으로 진통기간이  짧아지는 것이며 일반적으로  병의 악화를  의미한다.

2) 비마약성진통제
NSAIDs는 다양한  종류가  있으나 비슷한  진통효과 를  갖는다.  대부분 소화성 궤양 등의 위장장애, 혈소판 기능 억제,  간 및  신장 기능장애  등의  부작용 가능성이  있으며  환자상태에  따라 문제가 적은 약제를 선택해야 하고  주기적인 감시가  필요하다.   마약성 진통제와  NSAID를 같이 사용하면  한가지만 사용하는 것보다 진통효과가  좋으며 각각의 용량을 줄이는  효과가 있고  마약성 진통제를 적게  쓸 수 있어  부작용도  줄일 수 있다.  

일단 한가지 약제를 선택했으면 통증이 없어지거나  최대 권장량까지 사용해 보고 효과가  없으면 다른 NSAIDs로 대체해  보는  것이  좋다.    또한  내성이나  신체적,   정신적 의존성은  없지만  천정효과가    있으므로  한가지  약제를  권장량 이상 사용하는 것은 추천되지    않으며 두 가지 이상의 NSAIDs를 병용하지 않는다.    NSAIDs는  응고장애나 위장장애가  있을  때는 사용에 주의가 필요하며,     소염작용으로 인해 발열 등 감염의  징후가 가려질  수  있으므로  감염의  가능성이 있는 경우 환자  상태의 변화를  주시해야 한다.

2. 중재적 통증 치료
중재적 통증 치료는 약물을 사용하여 통증 전달을 억제하거나 지속적으로 척수강이나 신경총에 약물을   투여하여  통증을  조절하는  방법이다.    약물치료를  받고 있는 환자들에서는 적절한 통증치료가 되지 않거 나
약물투여에 어려움이 있는 경우 신경차단요법 등의 적극적인  중재적 시술이  필요하게 된다.   또한  암성통증을  호소하는  환자들은 개개인이  통증의 부위나,  통증의 정도,  암의 병기  등이 다르기  때문에  환자에게 가장  적절한 치료 술기를  선택해서  적용해야 하며  치료술기의  적용시점이나  시술의 장점과 위험성,  소요되는 비용 등에  대하여  고려하여야 한다.   

일반적으로  중재적 통증 치료  단독으로 완전한  통증 해소를 기대하기는  어려우며 약물 치료와 함께 사용할 경우 통증을  줄이고,   진통제 증량에  따른 부작용  감소 효과를 기대할  수 있다.   그러므로 중재적 통증 치료를  통증 조절의  최후의  수단으로 고려하거나  과도한 효과를  기대하기보다는  약물치료를  비롯한 포괄적 통증치료의  한 부분으로 활용하는 것이 바람직하다.   암성통증 조절을  위해 마취통증의학과  영역에서 주로 사용되는  중재적 통증 치료의   종류로는 신경차단,   척수진통법 등이 있다.   

 중재적 통증 치료에 적합한 주요  적응증으로는  췌장암의  통증에 대한  복강신경총 파괴술이나   갈비뼈 전이 통증과   같이 시술 부작용 위험이 적으며,  시술이 통증 조절에 효과적일 것으로 기대되는   경우와 약물 치료로  조절되지  않는 불응성 통증 또는  지속적인 부작용으로  마약성 진통제를  증량할 수  없는 경우가 있다.    중재적 통증 치료가 적합하지 않은 경우로는  시술 부위의 감염,  패혈증,  교정되지 않는 혈액 응고 장애, 기대여명이  아주 짧거나 긴 경우,  침윤 등에 의한 시술 부위의 해부학적 이상,   환자가  원치 않는 경우가   있다.

1) 신경차단법
신경차단에는 교감신경차단과 체신경차단이 있다.    비가역적 방법보다는 가역적 방법을, 중추신경보다는
말초신경부터  먼저 시행하는 것이 원칙이다.

(1) 신경파괴제를 사용하지 않는 신경차단법
암성통증은  대부분 진행성이어서 결국은  강한 마약성 진통제를 사용하게 되고 그에   따른 부작용이  예상되므로 통증이 국소적인  경우 신경차단을  조기에   고려해 볼 수 있다.    신경차단을 하더라도 약제를  일시에   끊는 것이 아니며   다만 사용하고 있는 마약성 진통제를   줄일 수 있다.    암성통증을  위해 시술하는  신경차단이라  하면  흔히 신경파괴제를  사용한 차단만을 생각하기 쉽지만 국소마취제   또는 국소마취제와 스테로이드를 이용한 차단으로도  극적인 진통효과를 볼 수도 있다.

신경파괴제를 사용한 신경차단전에 먼저 국소마취제로 시험차단하여 신경파괴제 차단의 효과를  미리 예측해 보고 다음 시술의 적용여부를  평가해볼   수 있다.    또한 국소마취제를 이용한 신경차단만으로  암 병변과   흔히 동반되는  근근막통증증후군,   반사성교감신경위축증,   신경근병증,   말초신경병증  및 대상포진 등에서   진통효과를  볼 수 있다.     그 외에도 암환자에서  암과 무관하게   발생하는 통증 등도 있으므로    일단 비파괴적  차단을 고려해 보는 것이  좋다.    

척수강내로  또는 신경주위에 국소마취제와 스테로이드를  같이 주입하면  부종을 감소시키고 신경자극을 없애주어  통효과를 얻을 수 있다.     암환자에서 발생하는 신경병증성통증은 흔히 사용되는 전신적 또는 경막외 마약제 투여로  잘 조절되지 않으며 오히려 스테로이드의 신경주위 주사로 수주일간 진통효과를 볼 수 있다.     말초신경병증의 통증도 신경압박 부위에 국소마취제와 스테로이드를 주입함으로서 효과를 볼 수 있다.

(2) 신경파괴제를 사용한 신경차단법
신경파괴제를 사용한 신경차단의 장점은 장기간통증제거가 가능하고  필요하면  반복시술도 가능하며,  입원일수를  단축시킬 수 있으며,   진통제 사용을줄일 수 있다.    단점으로는   때때로 차단효과를 예측할수 없고, 국부에  마비같은 합병증이 생길 수 있고,    정확하고 안전한 차단을 위해 C-자형 영상증강장치가필요하며, 차단 후 1-2일간 입원이 필요할 수도 있다.

신경파괴제를 사용한 신경차단은 통증이 아주 심하고, 국소에 제한되어 있으며 여러 부위에서 기인된통증이 아닌 체성 또는 내장신경성에 의한 통증에 적용하며 남은 여생이 짧은 환자에서 시행하도록  권하고   있다. 말기 암 환자에서는 전신상태 악화,   암의 진행으로 인한 다발성 통증 등으로  만족할만한  신경차단효과를 보기 힘들 때가 많다.    따라서 전신상태가 좋고  통증부위가 가급적 국한되어  있을 때 조기 시술하는 것이 보다 효과적이며  최후의 수단으로 선택할 것이 아니라  강한 진통제가 필요한 정도로 통증이 심해졌을 때 신경차단법을 적용하는 것이 바람직하다.

신경파괴제로는 25-100% ethanol이나 3-12% phenol을 주사하여 말초신경을  차단할 수 있는데  평균6개월정도 효과가 있다.   신경파괴제는 중추, 말초 또는 자율신경 조직을 모두 무차별 파괴시킬 수 있으므로 대부분의 경우 암 후기의 암성통증 및 이차적인 난치통치료에 사용된다.

2) 척수 진통법
경막외강이나 척수강 내로 약물을 투여하는 것으로 경부에서 천추부까지 광범위하게 통증조절이 가능하다. 전신적 통증, 특히  체간이나 하지에 오는 통증에  효과적 이며  다른 방법으로의  약제 주입이 어렵거나 부작용이  심해 증량할 수 없을 때 고려한다.     경막외강 약물 투여는 카테터 거치가 비교적 용이하며 시간당 약제  주입 용적이 크지만  감염의  위험 등으로 장기 사용이 비교적 어렵다.   척수강 내 약물 투여는 시간당 주입용적이  매우 적어 체내  이식형 펌프 사용이  가능하고  감염 위험이 감소하므로  비교적  장기간 사용이 가능하나  체내 이식형 펌프의  경우 고비용이 소요된다.

투여 약제로는   mrphine이 가장 흔히 쓰이며   hdromorphone,   fentanyl,   sufentanil 등도   사용된다.   마약성 진통제만 투여하는 것 보다 다른 약제들과 함께 투여하는 경우 효과가  증강되는데  국소마취제,  clonidine, ketamine,   midazolam,   baclofen 등이  함께 사용된다.    카테터의 위치는 그 끝이   통증을   유발하는 신경 분절에  있도록 위치시키며  주로 신체하부의  통증이나 양측성 통증에 유용하다.    약제주입은 지속적으로 주거나 간헐적으로  줄 수 있으며,   진통의 질은 지속적으로 주는 것이 좋다.    안전을 위해서  초기에 소량의 부하용량(loading dose)을  먼저 주입한 후 지속적으로 주입하는 것이 필요하다.