요약
인구 노령화에 따라 노인(65세 이상)에서의 천식은 향후 사회경제적으로 큰 부담이 될 것으로 생각된다. 아직 노인에 특화된 천식 진단법은 없어 통상적인 가역적 기도 폐쇄에 근거하여 진단하며 치료 또한 기존 가이드라인에 따라 이루어진다. 흡입용 스테로이드가 치료의 근간을 이루지만 흡입기의 사용 능력에 대한 평가가 필요하다. 또한 동반 질환과 인지 기능 저하, 우울증 같은 노인 특이 의학적상황을 고려한 다면적 접근이 필수적이다.
서론
국제 인구 통계 예측 자료에 따르면 2030년에는 65세 이상 노인의 숫자가 지금보다 2배 가까이 증가하며 특히 한국은 미국이나 캐나다보다도 노인층 비율의 증가 속도가 더 빠를 것으로 예측된다. 한국 노인에서 천식 유병률이 12.7-15.3%로 보고된 바를 고려하면 노인 천식은 향후 사회경제적으로 매우 중요한 문제가 될 것으로 생각된다.
나이가 들면 흉곽 골격의 석회화로 흉벽이 뻣뻣해지고 호흡을 유지하는 근육들의 힘이 약해지며 운동능력의 현저한 감소를 가져오게 된다. 또한 기관지와 폐실질에도 변화가 오는데, 탄성섬유가 감소하고 교원질이 증가되어 폐의 탄성장력이(elastic recoil) 약해지고 산소교환이 일어나는 폐포 수가 감소하는 대신 폐포낭이 커져 실질적인 폐포 면적이 감소하며 점막표면의 점막섬모청소(mucociliary clearance) 기능이 떨어진다. 이런 변화는 표 1에 정리되어 있다. 본 원고에서는 노인 천식 환자의 진단적인 접근방법과 치료에 있어 일반적인 원칙에 대해 논의해 보고자 한다.
본론
1. 노인 천식의 진단
현존하는 대부분의 천식 진단과 치료 가이드라인제정에 근거가 되는 논문들은 여러 가지 특수 상황을 가진 실제 천식 환자 대부분을 배제한 제한된 범위의 연구 결과들이다. 노인 천식도 특수 상황의 천식에 해당하지만 아직 노인 천식 환자를 대상으로한 천식 진단과 치료 가이드라인은 없는 상황이다.
따라서 아직까지 노인 천식은 알레르기 염증으로 인한 기도과민성 증가와 가역적 기도폐쇄에 따른 천명, 호흡곤란, 기침이라는 통상의 방법에 의거하여진단하게 된다 (표 2). 노인들은 운동을 비롯한 과격한 육체적인 활동이 적으므로 호흡곤란을 비롯한 심한 기관지천식의 증상을 심하게 느끼지 않는 경우가많다. 또한 젊은 연령의 천식과는 달리 기도 폐쇄의불완전한 가역성과 폐기능 측정의 미숙으로 인하여 증상의 중증도를 평가하는데 어려움이 많다.
1) 폐기능 검사
숙련된 검사자에 의해 시행될 경우 노인 대부분(80-90%)에서 적절한 질의 폐기능 검사를 수행할수 있다. 일반적으로 1초 간강제호기량(Forced expiratory volume in 1 second; FEV1)/강제폐활량(Forced vital capacity; FVC)의 비가 0.7 미만인 경우 기도 폐쇄를 시사하지만 노화에 따른 폐의 탄성장력 저하로 정상 노인에서도 0.7 미만이 나타날수 있음을 유의해야 한다.
또한 노인에서는 기도 수축 시, 말초 기도 폐쇄가 경향이 젊은이에 비해 더 강해 FVC 감소로 나타나게 된다. 노인에서의 기관지확장제 반응 양성 기준도 통상과 다르지 않다. 즉 FEV1이 기저치 대비 12% 그리고 200mL 이상 상승하는 경우를 양성으로 판단한다. 그러나 노화에 따른 기도 평활근의 베타수용체 감소와 기도 개형으로 인한 구조적 변화가 동반되어 노인에서 기도확장제 반응이 떨어질 수 있음을 기억해야 한다. 지속적으로 집중적 치료를 시행함에도 불구하고, 불완전한 기도 가역성이 보이거나 마치 만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease; COPD)처럼 비가역적 기도 폐쇄가 노인 천식 환자에서 나타날 수 있다.
2) 메타콜린기도유발시험
대부분의 노인에서 비교적 안전하고 효과적으로 시행할 수 있다. 단 기저 폐기능이 너무 낮거나 심혈관 질환이 동반되어 있을 경우에는 개개인의 상황에 맞추어 시행 여부를 결정해야 한다. 일반적으로 음성인 경우 천식을 배제할 수 있으나, 양성인 경우 모두 천식이라고 할 수 없다. 특히 기저 폐기능이 떨어져 있는 경우 위양성의 가능성이 높아진다.
3) 알레르겐 피부반응검사
일반적으로 나이가 들며 아토피 비율이 감소한다고 생각하여 노인 천식 환자에서 알레르겐 피부반응 검사가 많이 시행되지는 않는다. 그러나 아토피는 알레르기 질환의 분명한 위험 인자로 집먼지진드기와 일부 곰팡이(Aspergillus, Cladosporium) 특이혈중 IgE 농도가 20세 이상 성인에서 새로 발생하는천식의 위험 인자로 밝혀져 있고, 노인 천식 환자에서 동일한 연령의 천식이 없는 노인보다 아토피 비율이 높고 혈중 IgE 농도가 높음도 보고된 바 있어환경 관리를 위해 피부반응검사는 시행해 볼 가치가있다고 생각된다.
2. 노인 천식의 치료
전술한 바와 마찬가지로 아직까지 노인 천식에 특이한 기관지천식의 병태 생리가 밝혀지지 않았으므로 통상적인 원칙에 따라 '기관지천식 조절'을 목표로 치료하게 된다. 다만 노인 천식에서는 비가역 기도 폐쇄가 남아 있는 경우가 많기 때문에 정상 폐기능으로 회복보다는 개개인의 최상 폐기능 유지에 목표를 두어야 한다. 또한 환자의 전반적인 삶의 질 향상도 중요한 치료의 목표가 된다.
1) 흡입제 혹은 경구약 선택
여러 가지 요인이 흡입제 사용 능력과 관련이 되지만 노인 천식 환자에 있어 가장 중요한 두 가지 요소는 인지능력과 근력을 포함한 흡입력이다. 인지능력 저하는 노인 천식 환자에서 올바른 흡입기 사용법을 익히는 데 큰 장애로 작용한다. 이전 소규모 연구는 인지능력 장애가 심한 노인 천식 환자뿐만 아니라 외견 상 정상으로 보이는(즉 인지능력 검사 상경계선 결과를 보이는) 노인 천식 환자에서도 건조분말형 흡입기(Dry powder inhaler; DPI)와 정량식 흡입기(Metered dose inhaler; MDI)를 적절하게 사용하지 못함을 보여 주었다. 한편 초기의 몇몇보고는 노인 천식 환자의 약 1/3에서 MDI를 누르는손의 근력이 부족함을 보여 주었다 DPI의 경우는 손과 입 동작의 조화가 필요 없어 MDI 보다 사용이 편리한 장점이 있으나 빠르게 흡입하는 것이 중요하므로 흡입력에 따라 폐의 약물 침착이 달라질 수 있다.
2) 흡입용 스테로이드
현재 가이드라인이 제시하는 천식 치료의 핵심은 흡입용 스테로이드(Inhaled corticosteroid; ICS)이고 노인 천식에서 특별히 더 혹은 덜 효과적이라는 확증은 없으므로 일차적인 치료제로 고려할 약은ICS이다. 노인 천식 치료에서 고려할 사항은 ICS 치료에 대한 반응이 떨어진다고 생각되는 호중구성 기도 염증이 노인 천식 환자에서 더 잘 나타나고, ICS에 대한 순응도가 다른 연령층에 비해 낮다는 점이다.
또한 동반된 여러 가지 내과적 문제가 있으므로 약제에 의한 유해반응이 나타날 가능성이 커서 ICS용량을 많이 올려 얻는 이익과 다른 약제를 추가하여 얻는 이익을 비교해 보아야 할 필요가 있다. 다만이런 우려로 인해 ICS 투여가 꼭 필요한 노인 천식 환자를 제대로 치료하지 않는 것(under treatment)은 반드시 피해야 한다.
3) 흡입용 베타2 항진제
나이가 듦에 따라 기관지평활근에서 베타2 수용체 수가 줄어들어 속효성 기관지 확장제(Shortacting beta2 agonist; SABA)에 대한 반응이 떨어진다고 알려져 있지만 아직까지 노인 천식 환자에서 지속성 기관지 확장제(Long-acting beta2 agonist; LABA)에 대한 효과가 다른 연령층과 다르다는 확증적 보고는 없다. 다만 노인 천식 환자에서 목소리 잠김, 손 떨림, 인후통 등의 ICS/LABA 유해반응이 잘 나타날 수 있음은 기억해야 한다.
골격근의진전이 용량 비례하여 나타날 수 있으며 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등의 전해질 불균형, 부정맥, 심근경색, 심부전도 유해반응으로 나타날 수 있어 주의를 요한다. 특히 LABA 단독 사용의 경우 급사 위험이 알려져 있어 보통 천식 치료에서는 LABA 단독이 아닌 ICS/LABA 복합제를 사용하게 된다.
4) 흡입용 항콜린제
최근 GINA STEP 4 치료에 포함된 지속성 흡입용 항콜린제(Tiotropium bromide)는 노인 천식 치료에 있어서도 잠재적인 효과가 기대되는 약이다. 일부 노인 천식 환자에서 항콜린제에 대한 기관지 확장 효과가 두드러지고 흡연 등으로 인해 COPD의 특징을 함께 지니는 경우가 많기 때문이다. 그러나 노인 COPD 환자에서 mist 형태의 지속성 흡입용 항콜린제(RespimatTM)와 부정맥에 의한 사망 연관성이 보고된 바 있으므로) 심장 질환을 가진 노인 환자에 있어서는 사용 시 주의 깊은 관찰이 필요하다.
5) 류코트리엔 조절제
류코트리엔 조절제(Leukotriene receptor antagonist; LTRA)는 우수한 안전성으로 인해 노인천식 환자에서 사용하기 좋은 약이다. 흡연 천식 환자에서 LTRA가 효과적이라는 보고는 흡연자가 많은 노인 천식에 치료에 효과적일 수 있음을 시사한다. 최근 스테로이드 저항성으로 인해 치료가 어려운 노인 천식 환자에서 LTRA가 도움이 되며 저용량 ICS에 LTRA를 추가하는 것이 용량을 2배로 올리는 것과 효과 면에서 차이가 없다는 보고 등은 노인 천식 환자의 치료에 있어 LTRA가 가지는 잠재적 중요성을 보여 주고 있다.
또 하나 노인 천식 환자 치료에 있어 LTRA가 가지는 가장 큰 장점은 복약 순응도이다. 실제 진료를 반영한 임상 연구에서 LTRA는 초기 조절제로 ICS에 비해 더 우수한 순응도를 보여주었다(65% vs. 41%). 그러나 아직까지 노인 천식환자의 치료에서 LTRA가 가지는 특수한 역할을 확증하는 연구 결과는 부족하다.
3. 노인 천식의 진단과 치료 시 고려 사항
노인은 기관지천식 이외에도 많은 동반 질환을 가지고 있다. 여러 가지 동반 질환은 기관지천식 증상의 조절을 어렵게 할 뿐만 아니라 천식 약제 사용에 따른 부작용의 빈도를 높이게 되므로 주의를 기울여야 한다.
노화에 따른 인지 능력과 기억력 감퇴는 근력의 감퇴와 함께 천식 치료에 있어 가장 중요한 효과적인흡입기 사용을 어렵게 하는 주된 원인이 된다. 또한 우울증은 약제 사용의 순응도를 감소시키며 의료 시설에 대한 적극적인 접근을 어렵게 만들어 치명적인천식 발작을 가능케 하는 것으로 알려져 있다.
여러 가지 이유로 노인은 흡입기 사용이 익숙하지 않으므로 매번 사용 교육을 열심히 해야 한다. 교육시에는 설명서를 보는 것으로는 불충분하며, 반드시 경험이 있는 훈련자에 의해 보는 앞에서 교육을 해야 하며 최소한 6개월에 한 번은 재점검을 요한다. 환자가 MDI 사용에 어려움을 호소하면 스페이서를함께 이용해 볼 수 있으며 DPI로 전환해 볼 수 있다.
또한 아침, 저녁 양치질 전에 흡입하도록 교육하면잘 잊어버리지 않는다. 노인은 경제적 독립권이 없고 심약하여 가족에게 의지하는 경향이 강하므로 환자뿐만 아니라 환자 가족의 교육도 매우 중요하다.
결론
노인에게는 비가역 기도 폐쇄가 남아 있는 경우가 많기 때문에 정상 폐기능 회복보다는 개개인의 최상폐기능 유지에 치료 목표를 두어야 한다. 노인에서도 젊은이의 천식과 비슷한 원인이 급성 발작을 일으킨다. 그러나 원인 알레르겐의 흡입보다는 바이러스 호흡기 감염, 흡연을 포함한 기도 자극 흡입제, 약제 등이 더 중요한 요인이 된다. 따라서 개인 위생을 철저히 하 고 독감 예방 접종을 정해진 시기에 받아야 한다.
노인은 많은 동반 질환을 가지고 있는데 이는 천식 증상의 조절을 어렵게 할 뿐만 아니라 약제 사용에 따른 부작용의 빈도를 높이게 되므로 주의를 기울여야 한다. 노인 천식 환자 치료에 있어 다면적 접근의 중요성을 그림 1에 정리해 두었다.
