서론
하부요로증상 (lower urinary tract symptoms, LUTS) 은 방광,  요도 괄약근,  요도 및 남성의  경우 전립선과  연관되어 배뇨 시 나타날 수 있는 여러  불편 증상을 말한다.   성인 남성에서  하부요로증상의  발병률은 국가 및 연령에  따라 63 %에서  83 %로 보고되고  있으며 연령에  따라 증가한다.

남성에서  하부요로증상의  발생은  방광과  전립선 상태에  따라 복합적으로  영향을  받는다. 대표적인 원인으로는 전립선비대증,  전립선염,  요로감염,  요도협착,  배뇨근약화,  신경학적 이상(다발성 경화증, 척수손상, 마미증후군 등),  방광결석,  비뇨기종양 (방광암, 전립선암) 등이  있다.

하부요로증상의 치료는 그 원인에  따라  달라진다.  남성 하부요로증상의  경우 전립선비대증과  이로 인한 방광출구폐쇄가  큰 원인이기  때문에 이를  개선하기 위해 약물치료 및 수술적 치료를 시행한다.   하지만 이러한  치료들이  성기능을  저하시킬 수 있다는  보고들이 있다.    또한  여러 연구에서 하부요로증상 자체가 발기 부전과  상당히 연관되어 있다고  보고되고 있다.   따라서  최근 발기부전 치료제가  하부요로증상에  미
치는 영향에 대한  많은 연구가 이루어지는 중이다.

남성 하부요료증상
하부요로증상은  전 세계적으로  고령의  남성에게서  매우 흔한 질환으로,  증상의 정도가 심할 경우 삶의   질이  크게  저하되며 성기능 장애를 동반할 수 있어 환자들에게  큰 불편감을  유발한다.   하부요로증상은
크게 배뇨증상(세뇨, 간헐뇨,  요주저,  복압성배뇨, 배뇨말 요점적) 과  저장증상 (빈뇨, 절박뇨, 야간뇨),그리고 배뇨후  증상으로  구분된다.   환자는  하나 이상의  하부 요로 증상이  나타날 수 있으며,   40세 이상의 남성의  47%에서  두 개 이상,  24%의 남성이  세 개 이상의  증상을  호소하는 것으로  나타났다.  우선 소변이 약하게  나오기 시작하며,  배뇨를  하고서도 일부가 방광에  남게 되어  잔뇨감이  발생하고,   이는  빈뇨를  유
발하게 된다.  이로 인해 밤에도 소변을 보기 위해 자주  깨므로 수면장애의  원인이 되기도 한다.

남성에서 하부요로증상의  가장 큰 원인은 전립선비대증에  따른 방광출구폐색이다.  또한  전립선염에 의한 방광의  자극도  청장년기 남성에서  많은 비율을  차지한다.   또한  요도 협착으로 인해 소변 배출이 어려워지는  경우 및 배뇨근  약화나 신경학적 이상으로  방광의  수축 기능이  저하된 경우에도 하부요로증상이  발생할 수  있으며,  그 외 요로감염,  방광결석,  비뇨기종양 (방광암, 전립선암) 등이  하부요로증상의  원인이 될 수 있다.

이전까지  하부요로증상과  성기능장애와의  연관성에 대해서는  많은 연구가  이루어지지  않았다.   매사추세츠  남성 노화 연구 (MMAS)는  40-70 세 남성의  34.8% 가 나이,  당뇨병,  우울증  및 심혈관 질환 과 밀접한 관련이  있는 발기 장애 (ED)가  있음을 보고하였으며,  이 연구에서  하부요로증상은  ED의 잠재적   위험 인자로  고려되지  않았다. 

그러나  최근의  연구에서는  남성의 하부요로증상과  성기능 장애가  서로 유의한 연관성이  있음이  밝혀졌다 .  발기 및 사정 문제는 중등도 이상의  하부요로증상을  가진 남성에서  더흔하게 나타났으며,  하부요로증상에  대한 수술적 또는  비외과적 치료로도 성기능 장애가  악화될 수 있다고 보고된다.  하지만 하부요로증상이  고령 남성의성기능에  영향을  미치는 특정 기전은  아직  명확히  밝혀지지  않았다.

전립선 비대증과 성기능
전립선 비대증에  의하여 악화된  하부요로증상은  성기능 장애 및 삶의 질  저하를  가져오게 된다.    과거전립선비대증과  발기부전은  모두 노령에서  발생  빈도가  능가하는  질환이므로,  하부요로증상과  발기부전이 흔히  병발되는  현상은  노화에  따른  자연스러운 과정으로  생각되어 왔다.   그러나  연령과  심혈관질환,
당뇨,  고혈압 등의  동반 질환의  변수를 보정하더라도 전립선비대증과  발기부전의  발생은 뚜렷한 연관성이
있음이  역학조사 및 임상연구를 통해 밝혀지고 있다.

12,815명을  대상으로 한 대규모  역학조사인 남성노화에  관한 다국적 설문  연구(MultinationalSurvey of the Aging Male,  MSAM-7)에서  발기부전과 사정장애를  유발하는 원인으로 당뇨, 고혈압, 심혈관질환, 고지혈증보다 하부요로증상이  더 큰 위험요소임을  보여주었다.   Rosen 등은  5,042명을  대상으로 국제 전립선증상점수와  삶의 질  점수를  조사하여  점수가 높을수록  발기부전과  사정장애의 증상 정도가  악화된다고 하였다.   따라서  연령 증가,  당뇨,  고혈압 등과  함께  국제전립선증상점수(International Prostate Symptom Score, IPSS)도  성기능 장애 정도의  예측 인자로  보고되 고 있다.

이러한 두 질환의  연관성에  대해서는  하부요로증상에  의한  이차적인 수면장애,  심리적 불안감,  행동 및 생활양식의  변화 등이  성기능에  영향을  미칠 수있다는  견해가  있고,  두 질환이  교감신경활성화라는 공통적  병태생리기전에  의한 결과일 수 있다는 견해도  있다.  교감신경계의  활성은 음경해면체 평활근의 긴장도를  증가시켜  발기능을  감소시키고,  방광근의  평활근 긴장도  증가로 저장증상을  유발하며, 전립선 내 평활근의  수축으로  기능적 방광출구  폐색을 일으켜  하부요로증상을  유발시키거나  악화시킬 수 있다.

자발성 고혈압 쥐를  이용한 연구에서  자율신경계의  과활성화와 전립선비대증 및 발기부전이  함께  발생하였다는  보고가 이를  뒷받침한다.   하부요로폐색 시 Rho A/Rho-kinase의 활성도  증가나 골반강내  동맥경화로 인한  허혈도 두 질환의 병태생리기전이  된다.

이와 같이  남성 하부요로증상  자체로도  발기부전, 사정장애와  동반될 가능성이 높지만,  이에 대한  약물치료나  수술적 치료의  합병증으로  성기능장애가  발생할 가능성이  있다.   전립선 비대증에  의한  하부요로증상의   1차 치료법으로  알파차단제  혹은 5알파  환원효소억제제의  단독치료나  병용치료  등의  내과적 치료법이 증가하고  있으나, 약물 투여 후  성기능 장애의  발생 가능성이 있다.   특히  알파차단제는  성기능저하,  발기부전과는  연관성이  적은 반면  사정장애와  연관이 있고,  5-알파-환원효소억제제는  사정장애, 성욕감소 및  발기부전과  관계가  많다.

기존의 개념은  알파차단제의  사용에 따라  발생하는 사정장애는  방광경부의  수축부전에  의한 역행성 사정이  주된 기전으로  추정되었으나,  근래에  동물실험과  임상실험을  통해  알파차단제의  일부  약제는  전
립선수축장애를  초래하여 사정액이  감소된다는 사실이  밝혀지면서  누정기의  장애가 주된 기전으로  밝혀
지고  있다.  또한 다른 알파차단제와  달리 tamsulosin은  dopamine 수용체 (D3) 와  serotonin 수용체(5-HT1A)에 친화성이  관찰되었고 , 쥐의 뇌를 통과하여 adrenergic 수용체를  억제함으로서 성적 각성과  사정반응을 저하시키는  것으로 관찰되었다.   따라서  대부분 극치감의 장애를 동반하지 않는  경요도전립선절제술에  의한 역행성 사정과  달리,  tamsulosin에의한 사정장애는 전립선과 정낭의  수축장애를  매개한 누정기의 장애와  뇌의 adrenergic 수용체를 매개한 극치감  장애로 추정된다.  또한 tamsulosin 은 용량의존적으로  사정장애를 증가시키는  것으로 보고  되고 있다.

반면  알파차단제가 발기부전의  개선에  도움이 될 수 있다는 주장도  제기되고  있다.  전립선,  방광  및 음경에서 발견되는  알파수용체는  음경해면체  평활근의  수축에 관여하며,  음경해면체  및 혈관평활근에  분포하는  알파수용체의  분포 및 농도  차이가 음경 수축에  중요한 역할을 한다.   따라서  전립선비대증의   배뇨
증상  호전을 위 한 알파차단제의  사용은 음경해면체 및 혈관평활근을  이완시키므로  성기능 향상의 이론적 배경이 된다.

사정장애에 비하여 발기부전의 발생은 삶의 질 저하에 더 큰 영향을 미칠 수 있다. 5알파-환원효소는testosterone을  dihydrotestosterone (DHT)로 전환하는  효소로,  5알파  환원효소억제제는  알파차단제에  비하여  성기능장애를  유발할 가능성이 더  크며,  특히  발기부전의 경우  6-11% 로 높게 보고되고 있다. 또한  알파차단제와  5알파 환원효소 억제제의  병합요법은  5알파 환원효소 억제제 단독 요법에  비하여 발기부전 발생  가능성을  1~2%  증가시킨다고  알려져 있다.

 5알파 환원효소 억제제와 연관된 발기부전 발생은 위약군과  비교하여  첫 1년에 주로  발생하며, 1년 이후에는 위약군과  비교하여  발생률의 통계적인  차이를  보이지 않는다.   그러므로  5알파 환원효소 억제제 투여 1년 이후에는 성기능장애  부작용 발생으로  인한  약물투여의  중단은 미미하며,  5알파 환원효소 억제제에 의하여  발생하 는 발기부전은 투약을 중지하면  대부분에서  증상이  소실되는 가역적인  부작용이다.

또한 5알파  환원효소 억제제의  투여 시 나타날 수있는 발기부전,  성욕감퇴,  사정장애 등의  성기능 부작용은  그 발생에  있어 정신적인  영향이  미칠 수 있다.   이는  환자의 부작용 발생에  대한 걱정이  커질수록 발생률이  증가하는  대표적인  nocebo phenomenon의  예라고 할 수 있다.  따라서  5알파 환원효소 억제제의 투여  시 환자에서  발생 가능한  성기능 장애에  대한 평가가  필요하며, 투여 전 부작용 발생 가능성
의 설명에도  주의를 기해야 한다.

수술적 치료로  경요도전립선절제술은  전립선비대증에  의한  하부요로증상의 증상 완화에 가장 효과적인 치료법이나  약 10%의  발기부전의  발생 가능성이있다. 또한  방광경부의 전립선비대조직을  제거하기때문에  역행성  사정을 유발하며,  수술 이후  전립선조직에  생긴 염증 때문에  사정통이  발생할 수도 있다.

앞서 언급하였듯이  발기부전과  하부요로증상의  병태생리가  공통된 부분이  있으며,   따라서 발기부전 치료제가  하부요로증상을  개선시킬 수  있다는 연구 결과들이  보고되고 있다.   장기적인 경구용 발기부전 치
료제의  투여는  혈관 내피세포를  회복시키는  것으로 알려져  있으며 이는  발기부전의  회복뿐 아니라 배뇨
증상의  호전에도 영향을 준다.   현재  전립선비대증의
배뇨증상 호전을 위한 경구용 발기부전 치료제의 투여는  국제전립선증상점수의  호전을  보이지만  작용기
전이  불명확하며,  요속에  영향을 주지 않는다는  한계점이 있다.  또한  장기적인  약제 복용에  따른  비용
적인  문제가 있다.  하지만 경구용  발기부전 치료제의  배뇨증상에  대한  장기적인 연구가  진행되어  좋은 결과를  얻는다면  전립선비대증과  발기부전이 동반된 환자에서  새로운 치료법으로  선택될 가능성도 가지고 있다.

전립선염과 성기능
전립선염은 외래환자의  15-25%로  추정될  정도로 매우 흔한 남성 비뇨기계 질환이다.   만성 전립선염 환자들의  증상 은 매우 다양하며,  크게 6가지로 분류할 수 있다.

첫째,    배뇨통,  혈정액증,  농정액증  등의염증성 증상,

둘째,    치골하  혹은  회음부 통증이나 음낭, 음경의  근위부 둔퉁이나  동통 등의  생식기와 그 주위 통증,

셋째,    배뇨통,  야간빈뇨 등의  하부요로증상,

넷째,    성욕,  발기능,  사정에 관련된  이상반응,

다섯째,  항문주위  동통이나  소양감  및 직장의 압통과  같은 항문 직장의 증상,

여섯째,  요통,  하지의 증상과같은 전신증상이다.

이러한  만성전립선염에  의한  증상들은  직접  혹은간접적으로  성기능 장애를  유발하는 원인이 될 수 있다. 또한 만성  전립선염을  가진 환자는  불안감을 비롯한  정신과적인 장애가  동반되기 때문에 이로 인한 성기능장애의  발생도 고려해야 한다.  

만성  전립선염에  의하여 발생하는  성기능 장애의  대부분은  발기능저하와  사정장애가 대부분이며,  발기능저하보다  사정장애의  빈도가  높다.   전립선염에 의하여 발생하는 사정장애는 조루증, 사정통, 극치감의 장애,  혈정액증 등이 있다.  국내의  보고에서  만성전립선염을 가지고 있는 경우 조루증은  64%,  성욕감퇴는 55%, 극치감 저하는  55%,  발기력 유지 감소는 54%,  사정시통증은  47%, 강직도 감소는 45% 가 동반된다고 하였다.

정상인에서  조루증의  발생률은  30% 내외이나 전립선염  환자에서 조루증의 발생률은 2배 이상으로보고되고 있다.  또한  조루증 환자에서 전립선염의 빈도가  56~64%로  높게 관찰되어 임상적으로 조루증과  전립선염의 강한 상관관계를 알 수 있으나, 이의 생리적인 기전에의  연구는  부족하다.

전립선비대증이나  전립선암과  같이 고령에서 발생하는  질환의 경우 성기능 장애를  노화의  과정으로 순응하는 경우가  많으나,  전립선염의 경우  성생활이 활발한  젊은  연령층에서  발생하므로  자신의  성기능  변화에  대하여  민감하여  성기능 장애를  더 많이 호소하게 된다.

전립선염을 가지고 있는 환자는  신체적 증상과  함께 만성적인 경과를  보이는 질환에 대한 걱정으로 불안과 우울증 등의  정신적인  증상을 가지고 있는 경우가 많으며,  이는  정신적인 요인이 큰 영향을 미치는 성기능 장애의  유발 혹은  악화의  요인이된다.  특히  장기간 치료에도 불구하고  반복되는 재발에  의한 정신적 불안감과  통증,  사정 중  혹은 사정 직후에  심한 통증이나  혈정액증이  동반되는 경우 이에 대한  두려움으로 회피 반응을  보여 성기능 장애가  나타날 수 있다.   따라서  만성 전립선염 환자에서  성기능 장애의  병발에 대한  관심이  필요하고,  성기능 장애  특히  조루증 환자에서 전립선염에  대한 평가가  필요하다.