I. 서론
COPD 치료의 목표는  증상 완화,  운동능력 향상,  삶의 질  향상과 급성악화 감소,  질병진행 예방 및 사망률 감소에  있다.   원인이  있는  경우 이를  제거하고 규칙적인  병원 방문을  유도하여 위험인자, 병의 진행 정도, 약물 효과 및 부작용,  급성 악화,  동반 질환의  진행 정도를  평가하고 추적 관찰해야 한다.   흡연은 COPD의 가장  중요한  위험인자로  환자가  금연할 수 있도록  하고  작업장에서의  분진,  유해 가스에  노출되지 않도록 조언한다.   현재까지  개발된 약제는 환자의 증상 완화,  운동능력,  삶의  질향상과  급성악화의  감소에 도움을  주지만  FEV1의 연간 감소율   저하와  사망률  개선에 도움이  된다는 증거는 아직까지 없다1-3.

II. 약물 치료
1. 기관지확장제
기관지확장제는  COPD 치료의 중심이며,  효과 및 부작용 등을  고려할 때,  흡입약제를 우선  사용한다. 급성 증상을  조절하기 위해서는  흡입 속효성기관지확장제를  권고하며  지속적인 증상이 있는 경우  흡입지속성기관지확장제를  권고한다.

흡입지속성항콜린제 약제와  흡입지속성 베타-2작용제  사이에  폐기능과  삶의  질개선에 있어서 약제간에 우열은  없으나, 흡입지속성항콜린제의  사용이 흡입지속성 베타-2작용제보다 급성악화의  빈도를 더욱 낮춰준다4-6.  따라서 급성악화를  경험하는 환자에서는  흡입 24시간지속성베타 -2작용제보다  흡입지속성항콜린제의 사용을  권고한다.  급성 악화의  위험성이 적은 안정 상태  환자에서  흡입스테로이드와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법보다  흡입지속성베타- 2작용제  혹은 흡입지속성 항콜린제를  우선 고려한다.

서로 다른  작용기전과  작용기간을 가진 기관지확장제를  병용하면,  단일 기관지확장제의  용량을  증가시켜
사용하는  것보다 부작용의 위험은 줄이면서 기관지 확장 효과는 상승시킬 수 있다.   흡입지속성 베타-2작용제와  흡입지속성항콜린제가  하나의  흡입기로  개발되어 여러 약제가 사용되고  있다.   흡입지속성기관지확
장제 병합요법은  위약이나  단일 흡입지속성기관지 확장제보다  폐기능,  호흡곤란,  삶의 질 개선과 급성악화의 빈도를 감소시켰다.

급성악화의  과거력이 있는  환자들을  대상으로 한 연구에서 흡입지속성기관지확장제 병합요법은  흡입스테로이드와  흡입지속성베타2-작용제  복합요법에 비해  급성악화를 감소시켰다.

2. 스테로이드
흡입스테로이드와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법은  천식이  중복되거나  혈중 호산구가  높은 군에
서 고려한다.   흡입지속성항콜린제와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법을  처방하는  중에도 급성 악화
를 경험하거나  mMRC 2단계  이상의  호흡곤란이  지속되는 경우  흡입스테로이드,   흡입지속성항콜린제와
흡입지속성베타-2작용제  3제 병합요법을  고려한다.

다군 COPD 환자에서  흡입스테로이드,  흡입지속성베타-2작용제,  흡입지속성항콜린제 3제병합요법이 흡
입지속성항콜린제  치료보 다 중등도 이상의  급성악화를  줄이고,  폐기능과  삶의 질을  개선시킨다. 다군
COPD 환자에서  흡입스테로이드,  흡입지속성베타-2작용제와  흡입지속성항콜린제 3제 병합요법이 흡입스
테로이드와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법보다중등도  이상의  급성악화를  줄이고,  폐기능과 삶의 질
을 개선시킨다.   COPD 환자에게 흡입스테로이드 단독요법  및 경구스테로이드의  장기간 단독 사용은 권장
하지 않는다.

3. Phosphodiesterase-4 (PDE4) 억제제
Roflumilast는 선택적인  PDE4 억제제 중의  하나로  COPD 치료제로  허가 받은  약물로 하루 한번 복용하는 경구용 약제이다.  FEV1이  정상예측치의  50%미만이면서  만성기관지염과  악화병력이 있는 COPD환자에서 흡입지속성베타-2작용제,   흡입스테로이드,  PDE4억제제 병합치료가  흡입지속성베타-2작용제와  흡입스테로이드  병합치료보다 중등도  이상의 급성악화를 줄이고,  폐기능과 삶의 질 개선에 효과적이다.

국내 보험기준은  급성악화 병력이  있고  만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1 값이 정상 예측치의50% 미만의 경우  또는 흡입지속성베타-2작용제나  흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에 는 투여소견서 참조하여 인정한다.   가장 흔한  부작용은 설사와  구역 증상이고   대부분 약물 치료의  초기에  발생한다.  체중감소는  평균 2 kg 정도이고  비만  환자(BMI＞30)에서  체중감소를  더 많이 볼 수  있으며  체중  변화는  초기 6개월 이내에  발생한다.   대부분  약물 중단 3 개월 이내에  체중이 회복된다.

4. 기타 약물적 치료
모든 COPD 환자에게  인플루엔자 백신 접종을  권장한다.   COPD 환자에서 인플루엔자 백신은 입원이 필요한 하기도  감염과  사망을  감소시키며  고령의  환자에서 더 효과적이다.  고령의 COPD 환자가  인플루엔자
백신 접종을 받으면  허혈성심질환의 위험이 감소한다.  65세 이상의  모든 COPD  환자에게  폐렴구균 백신 접종을  권장한다.   23가 폐렴구균  다당질백신(PPSV23)은 FEV1 40% 미만  혹은  동반질환(특히, 심장질환)들을 지닌 65세 미만  COPD 환자들의  지역사회  획득 폐렴 발생이  감소한다.    폐렴구균 단백결합백신(PCV 13)은 접종 후  2년까지  PPSV23보다  동등하거나 우월한  면역성을  보인다.

5. 각 군 환자별 약물 치료(그림 3-1, 3-2)
각 군에 약물치료단계는 다음과 같다.
1) 가군  환자(FEV1이 정상예측치의  60% 이상이고,  지난 1년 동안  급성악화가  1회 이하이면서 mMRC
0∼1단계 사이의 호흡곤란이나 CAT 10점 미만의 경미한 증상이 있는 환자)
흡입속효성기관지 확장제의  경우 폐기능을 호전시키고  호흡곤란을  감소시키는 효과가  있어  일차 치료로  권장한다.  약물 치료에도  불구하고  mMRC 2단계이상의  증상이  발생하거나  급성악화가 발생하는 경우 흡입지속성기관지확장제를 사용할 수 있다.  가군 환자만을  대상으로 진행된  연구는  거의 없기 때문에 가군 환자에  대한  치료 근거는  상당히  약하다.

2) 나군 환자(FEV1이  정상예측치의 60%  이상이고 지난 1년 동안 급성악화가  1회 이하이면서 mMRC 2단계 이상의  호흡곤란이나  CAT 10점 이상의  증상이 있는  환자)
흡입지속성기관지확장제의  사용을  일차 치료로  권장한다.  이 약물 군에는  흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제가  있다.  흡입지속성베타-2작용제  혹은  흡입지속성항콜린제를  사용할 수 있으며  두 약물 간 우열은  없고  진료의사 및  환자의  선호에  따라 선택할 수 있다.   진단 당시 증상이  심한 경우 처음부
터  흡입지속성베타-2작용제와  흡입지속성항콜린제를  병합하여  사용할 수 있다.
나군 환자에서  흡입지속성기관지확장제  단독 사용에도  불구하고 환자의 증상  호전이  없거나  악화가 발
생하는 경우 병합요법을 권장한다.

3) 다군 환자(mMRC 혹은  CAT 점수와  상관없이  FEV1이 정상  예측치의  60% 미만이거나  지난 1년 동안  2회 이상  급성악화가  있었거나  입원할  정도로 심한 악화가  있었던  환자)
다군 환자에게  흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제 복합제의 사용을 일차치료로 권장한다. 다만 천식과  중복되어 있거나  혈중 호산구가  높은 환자에서는  흡입스테로이드와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법을  일차 약으로 고려해 볼 수 있다.

흡입지속성베타-2작용제와  흡입지속성항콜린제 복합제는  흡입스테로이드와  흡입지속성베타-2작용제 병합요법에  비해 폐기능 향상과  악화 감소에  우월한 효과를 보였다.  또한 흡입스테로이드와 흡입지속성베타-2작용제  병합요법 사용 군에서  폐렴의  빈도가 증가하였다.  다군 환자에서  흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제 복합제 또는 흡입스테로이드와  흡입지속성베타-2작용제  병합요법 사용에도 불구하고 mMRC 2단계 이상의 증상이 지속되거나  급성악화가  발생하는 경우 세가지  약제 성분을 모
두 병합하여  사용하도록  한다.

PDE4억제제는  급성악화 병력이  있고  만성기관지염을  수반한 COPD: 1)  FEV1 값이 정상 예측치의 50% 미만의 경우  또는 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의  지속 투여에도  연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에 사용한다.  메틸잔틴  약물과  병용 투여해서는 안 된다.  Macrolide 추가 요법은 악화를  유의하게  감소시키는  효과를  보였다. 장기 사용 시 내성균 발현,  청력 저하  등의  부작용  우려가  있으므로 사용시 신중을 기해야 한다.

III. 비약물 치료
질병에 대한 교육, 흡입기 사용교육, 질병악화 시대처방법에 대한 교육은 흡입기를 적절히 사용하도록 할 수 있으며,  급성악화로  인한 응급실 방문 및 입원을  줄일 수 있다.  금연은  COPD 환자의  자연경과를  변화시킬 수 있으며,  COPD의  중증도와  관계없이  폐기능 감소를 늦출 수 있는  중요한  수단이다.   모든 COPD  환자의  흡연력을 파악하고  갑년 형식(pack-years)으로 기록한다.  금연을  위해서 상담,  자가학습 소책자, 행동요법 등의  정신사회적 중재와  약물요법(니코틴 대치요법,  bupropion,  varenicline)을  병행하는 것이 치료를 하지 않는 경우나,  정신사회적 중재만  사용한 경우보다 더 효과적이며 경제적이다.  의료인이   3분간만 금연을 위한 상담을 하여도 금연 성공률이 5∼10%정도로  효과적이므로  모든 의료인은 매 방문 시마다 금연을 권고한다.
작업장에서 지속적으로 먼지, 연기 및 가스에 노출 되는 것을 피하도록 한다.  야외 공기오염이 적은 지역에서 거주하면  폐기능 감소  속도를  줄일 수  있고,  바이오매스  연기 등으로  인한  실내공기 오염을  줄이는 것도 폐기능  감소를 줄일 수  있다.  야외 공기오염은  COPD의  급성악화를  유발할 수  있으므로   야외 공기  오염이  심할 경우에는  가급적 야외활동을  하지  않도록  권고한다.
육체적 활동으로  인한 일반적인  이점과 심혈관계 질환에  미치는 이점을 고려하여  COPD 환자에서  매일  육체적인 활동을 하도록 권장한다.
안정상태에서 중증 저산소혈증을 동반한  만성호흡부전  환자에게  장기간 산소투여 (하루 15시간 이상)는 생존율  향상을 보였다. 장기산소요법은 다음과 같은  환자에게  적용한다.

(1) 고탄산혈증 여부와  관계없이  동맥혈산소분압(PaO2)이  최소 55 mmHg 이하이거나  산소포화도(SaO2)가   88% 이하; 혹은
(2) 동맥혈산소분압이  55 mmHg와  60 mmHg 사이거나 산소포화도가  89%이면서 폐고혈압, 울혈성심부전을 암시하는 말초부종, 혹은 적혈구증가증  (적혈구용적률＞55%)이  보이는  경우
장기산소요법의  사용은  반드시 안정상태에서  3주동안  두 차례  반복하여  측정한 안정 시 동맥혈산소분
압 또는  산소포화도에  기초하여  결정한다.  장기산소 요법을 시작한 환자는 2-3개월  후에 동맥혈가스 검
사 또는 동맥혈산소포화도 검사를 시행하여 산소치료의  지속 필요성을  재평가한다.

IV. 추적관찰
COPD 환자는  정기적인 추적 관찰이 필수적이다.   적절한 치료를  하더라도  폐기능이  점차 저하되기 때문에  정기적으로  증상,  악화병력,  기류제한을  추적 관 찰하면서  치료 변경을  결정하고  합병증 발생을  확인
하는 것이  필요하다.   적어도 1년에  한 번 이상  폐활량측정법을  시행한다.  매 방문  시마다  흡연 상태를 평가하고  금연을 권고한다.   매 방문  시마다  약물의  용량,순응도,  흡입제 사용법,  치료효과와  부작용을  평가한다.   중증 환자나  반복적인  악화를 보이는  환자는 전문가에게  의뢰하는 것을  고려한다.  COPD 환자에서  동반질환은  흔하고  COPD와  관련된  장애를  심화시키며  치료를 어렵게  만들 수  있어  심부전, 허혈성  심질환,  부정맥,  골다공증,  우울증/불안,  폐암 등에  대해모니터링  한다.