I. 서론
만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 흡연,  직업적 노출,  실내 오염,  감염 등에 의해서 기도와 폐 실질의 이상에 의해 발생해서 완전히 회복되지 않는 기류제한이 발생하는 것을 특징으로 하는 폐질환이다.

그동안 COPD는 효과적인 치료 방법이 없었고 고령에서 주로 발생하였기 때문에 치료해 봐야 효과가 없는 질환으로 생각되어 왔으나  최근 새로운 치료 방법이 개발되고 COPD에 대한 연구가 발전하면서 예방과 치료가 가능한 질환으로 인식이 바뀌고 있다.

COPD는 매우 흔한 질환이기 때문에 전 세계적으로 심각한 사회 경제적 영향을 미친다.  COPD는 특성상 기관지 염증이 갑자기 나빠져서 기도 폐쇄가 심해지는 급성악화가 자주 발생하고 있으며 COPD가 없는 정상인에 비해 심혈관 질환,  대사 증후군,  악성 종양 등의 동반질환이 매우 흔하게 발생하기 때문에 COPD 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 예후를 나쁘게 한다.  COPD의 특징인 비가역적 기류제한은 장기간에걸쳐 진행되는 것이

특징으로서  오랜 기간에  걸쳐 유해인자 (대표적으로 흡연)에  노출된 경우에    발생하고  노화에  의해서도

 진행되므로 COPD는 노인에서 많이 발생한다.

COPD의 진단은 기류제한을 증명하여  이루어지는데 기류제한은 폐활량측정법(spirometry)을 시행함으로써 진단된다.   폐활량측정법은 세계 어디서나 비교적 쉽게 이용 가능하며 재현성이 좋아서 기류제한을 측정하는 데 있어서 최선의 방법이다. 폐활량측정법은 피검사자의 노력이 신뢰성있는 결과를 만들어내는데 필수조건
이며   이를 위해서 는 숙련된  검사자의 지도가 필수적이다.
COPD의  특징적인 만성 호흡기 증상은 기류제한이  발생하기 전 나타날 수 있으며  만성 호흡기 증상이 폐활량 검사가  정상인 사람에서도 나타날 수 있고  급성 증상 악화 발생과  관련이 될 수 있기 때문에 증상만으로 COPD를 진단할 수 없다.

II. COPD로 인한사회 경제적 부담과 역학
COPD는 전 세계적으로 높은 유병률과 사망률을 나타내는 질환으로서  이로 인해 선진국,  후진국 할 것 없이 매우 커다란 사회 경제적인 부담을 초래하고 있으며 이는 계속 증가하고 있다. COPD의 유병률 , 사망률, 이환율은 국가마다 다르며 한 국가 내에서도 집단마다 차이가 있다. 이렇게 차이를 보이는 이유는 COPD는 장기간에 걸친 유해가스와  분진에  대한 노출과 유전적 소인,   기도 과민성,  어렸을 때의 폐 성장의 장애와  같은 개인 요소가 복잡한 상호작용을 하여  발생하기 때문에 개인이나 집단의 사회 경제적 차이가 COPD의 발병이나 중증도에 영향을 미치기 때문이다.

일반적으로 COPD의 유병률은 흡연과 직접적인 상관관계가 있지만   일부의 나라(특히 후진국)에서는 대기
오염,  직업적 노출,  생물연료(biomass) 사용에 의한실내 공기 오염이 매우 중요한 원인으로 작용한다.

 선진국의 경우 경제 수준이 발전되어 있기 때문에 나무나 분변 등 생체 연료를 사용하지 않지만 후진국의

경우 난방이나 취사를 위하여 생체연료를 사용하므로 분진의 노출이 많아져서 기도 염증이 발생하게 된다.

그리고 후진국에서는 작업환경이 열악하기 때문에 직업적 유해인자로의 노출도 선진국 보다 많다.

전 세계적으로 COPD의 유병률은 수십 년에 걸쳐 증가되어 왔다.   이는 흡연과 직업적 위해 인자 등 COPD

위험인자에 대한 노출이 계속되고 있으며 전 세계적인 인구 고령화가 진행되고 있기 때문인 것으로 이러한 추세는앞으로도 계속될 것으로 보인다.

그러나 아직까지도  한국에서는  COPD에 대한 인지도가 매우 낮으며 심지어 흡연자조차도 COPD에 대해 잘 모르고 있다.   노화자체가 COPD의 위험인자이며 노화에 의한 기도와 폐실질의 변화는 COPD의 폐 병변과 비슷한 점이 많다.

1. COPD의 유병률
가장 보수적인 추정치인 세계보건기구 (WHO)의 통계에 따르면 2007년 기준으로  전 세계적으로  약 2억천만 명이 COPD에 걸렸을 것으로 추정된다.  그러나  Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD)나 기타 다른 대규모 역학 연구에 의하면 COPD 환자는 전 세계적으로 2010년 3억 8천만명으로 추정되며 전 세계 유병율은 11.7% 정도로 평가되고 있다.   그리고 최근 2010년에 개정된 Global Burden of Disease (GBD)에서는 전세계적으로 3억 2천 8백만 명의 COPD 환자가 있으며  이 중 1억 6천 8백만 명이 남성이며 1억 6천만 명이 여성이라고 보고하고 있다.

이 중 일년에 3백만 명이 전세계에서 COPD로 사망하고 있다. COPD의 유병률은  연구방법이나 적용된 COPD 진단기준에 따라 각 연구별로 많은 차이를 보이고 있지만 GOLD 기준인 FEV1/FVC＜0.7을 이용하여 조사한 연구결과들에 따르면 대체적으로 10%의 유병률을 보이고 있다.

의사로부터   COPD로 진단 받은 적이 있는지를 물었을 때   가장 낮은  유병률을 보이는데 대부분의 나라에서 성인인구의 6%미만으로 조사되고 있다.   폐활량측정법에 의한 유병률과 진단받은 과거력이 많은 차이를 보이는 것은 COPD환자가 전세계적으로 낮게 진단되고 있다는 것을 의미하는데 이런 현상이 벌어지는 것은 의사나 환자 모두COPD에 대해 잘 모르고 있기 때문이다.

모든 연구 공통적으로 COPD는 비흡연자에서  흡연자나 과거 흡연자에서 많이 발생하며 40세 이상,  그리고

 남성에서 여성에 비해 많이 발생한다.    흡연 때문에 COPD가 발생하는 경우가 많지만 BOLD 연구에 의하면 흡연하지 않은 사람의 3∼11%에서도 COPD에 이환되어 있음이 관찰된다.

남미에서 COPD 유병률을 조사한 PLATINO연구에 의하면, COPD의 유병률은 연령이 증가할수록 급격히 증가하며  60세 이상에서 가장 높은 유병률을보이고 있다.  유병률은 국가에 따라 7.8%에서 19.7%로 많은 차이를 보이고 있다.   우리나라에서도 흡연자에서  COPD가 많이 관찰되며 위험인자는 65세 이상의 고령, 남성, 저소득, 과거 또는 현재 흡연자였다.

우리나라의 경우 급속히 노령화가 진행되고 있기 때문에 COPD는 지속적으로 특히 노령층에서 증가할 것으로 예상된다. COPD는 일반적으로 흡연과 관련되어 70∼80% 정도의 COPD가 발생하며 나머지 흡연과 관련되어 있지않은 원인에  의해 20∼30%가  발생한다. 한국의 경우  비흡연 COPD의 가장 중요한 요소는 결핵과 천식이다.

결핵의 과거력은 기도의  폐쇄와 폐기능 변화와 관련이 있기 때문에 결핵이 흔한 지역에서는 폐쇄성 폐질환
의 중요한 원인으로 생각해야 한다.   한국의 COPD 유병률은 2008년 국민건강영양 조사에 따르면 40세 이상
인구의 13.4%가 GOLD 기준(FEV1/FVC＜0.7) 에 따른 COPD 환자이며 남성 19.4%, 여성 7.9%의 유병률을

보이고 있다.    이중 94%가 GOLD 병기 1기와 2기의 비교적 경증인 COPD였다.

2009년  한국 건강보험심사평가원 자료에 의하면 총 192,496명이  COPD로 치료받고 있었으며 평균 연령은

 69.3세,  이중 남성이 63.1%를 차지하였다. 2015년 국민건강영양조사에 의하면 40세 이상 성인에서 폐활량측정법에서  기관지 확장제 사용 전FEV1/FVC ＜ 0.7 이하 기준으로 기도  폐쇄가 있는 사람의 비율은 2015년 13.4%로서 2008년 13.4%과 비교하여 큰 변화가 없었으며,   남성 21.6% 여성 5.8%,   70세 이상에서는 남성 51.7%, 여성 13.6%로서 남성, 고령에서 COPD 유병률이 높았다. 농어촌과 저소득층에서 유병율이 약간 더 높은 것으로 나타났다.

저개발국에서는  흡연자가 증가하고 있으며 선진국에서는 노인인구가 증가하고 있기 때문에 전 세계적인 COPD의 유병률은 향후 30년 동안 계속 증가할 것으로 생각된다.

2. COPD의 이환율
COPD의 이환율은  COPD로 인해  의사나 응급실을방문하는 것  또는 입원하는 것을 측정하여 구하게 된다.   이환율은  사망률보다 구하기 어렵고 아직까지 신뢰할 만한 자료가 많지는 않지만 나이가 많아질수록 증가하는 것은 분명하다.  

COPD의 이환율은 심혈관질환,  근골격계질환,   당뇨 등 흡연,  노화,  COPD와 관련되어 중복 이환되는 만성질환에 의해 영향을받는다.    이들 동반질환은 환자의 건강상태에 영향을미치며 COPD 치료를 어렵게 한다.

미국의 경우 성인의 5% 이상이  COPD에  이환되어 있으며  전체 질병 중  12위를 차지하고 있다.

우리나라의  경우 2008년 국민건강 영양조사에서  COPD로 확인된 353명 중 의사로부터 COPD로 진단받았던 적이 있었던 사람은  9명(2.4%)에 지나지 않았고  8명(2.1%)만이 치료를 받은 적이 있었다.

2015년 국민건강영양조사에서도  COPD로 진단받은 적이 있었던 사람은  2.8%,  치료 받은 적이 있는 사람은 1.6%에 불과하여 그동안의노력에도 불구하고 한국에서의 COPD 인지도는 증가하지 않았으며 아직도 많은 환자가 진단과 치료가되지 않은 상태로 있다는 것을 알 수 있다.

3. COPD의 사망률
COPD의 진단은 일관성 있게 내려지지 않고 있으며 실제보다 매우 낮게 진단되고 치료되고 있기 때문에

 COPD의 사망률은 실제보다 낮게 보고되고 있다. COPD가 주 사망원인임에도 불구하고 이차적인 사망원인으로 평가되거나 누락되는 경우도 많다.

하지만  이러한  한계에도 불구하고  COPD는 대부분의  나라에서  매우 중요한 사망원인이다.   WHO의
평가에 의하면  6천 5백만명의  중등도 이상의  COPD환자가 있으며  2015년에는 COPD가 주요 사망

원인  4위로서 321만명의 환자가 COPD로 인해 사망하여 이는 전체 사망의 5.6%를 차지하는 것으로 보고
하고 있다.   90% 이상의  COPD 사망은 저소득  또는 중간 소득 국가에서 발생한다.

2030년에는 COPD가 주요  사망원인  3위로  올라갈 것으로  예상되며 그와 관련된 질환으로 약 450만명이

사망할 것으로 예상된다.   

Global Burden of Disease Study에 의하면   전세계적으로  COPD는 1990년  사망원인  6위였지만

 2020년에는 3위가 될 것이라고 예측하고 있으며 2030년에는 사망원인 4위를 차지할 것으로 예측하고 있다. 이러한 사망률의 증가는 흡연 인구의 증가,   심혈관질환이나  감염성질환으로  인한 사망의 감소,  고령 인구의 증가 때문인 것으로 보인다.  

 WHO에 의하면 2005년 300만명 이상이 COPD로 사망하였는데 이는 전체 사망자의 5%를 차지하는 것으로서 COPD에 의한 사망 중 거의 90%가 선진국이 아닌 국가에서 발생하였다.    후진국에서 COPD에 의한
사망이 많은 것은  환경이 나쁘고  COPD에 대한  진단과  치료가 제대로 되어 있지 않기 때문이다.   미국
의 경우 전체 사망원인 중 3위이며  2008년  141,090명이 COPD로 사망하였다.    일본의 경우 사망원인
10위이지만  COPD를 앓고 있는 노인인구가 늘어나고 있기 때문에  앞으로 더욱  증가할 것으로 보인다.
전 세계적으로 COPD의 연령 표준화 사망률은 감소하였으나  총 사망은  2005년과 2015년 사이 유의하게
감소하지 않았다.   

2010년  우리나라  통계청 자료에 의하면 COPD에 의한 사망은 질병 코드를 기준으로 조사한 경우 2000년에 남자 2,120명,  여자 1,209명,  합계 3,329명이 사망하였고,  2010년에는 남자3,526명, 여자 1,476명, 

합계 5,002명이 사망하였다.

2010년 만성 하기도 질환이  전체 사망원인 중 7위를 차지하고 있으며 남자 4,473명,    여자 2,619명,
모두 7,092명이 사망하는 것으로 보고되고 있다.

연령이 높을수록 COPD로 인한 사망이 증가하는데  80세 이상에서는  전체 사망원인 중 5위를 차지하고

있으며  10만 명당 3,732명이 사망한다.   2015년 우리나라 통계청 자료에 의하면 10대 사망원인 중 만성
하기도 질환은  악성 신생물(암),  심장 질환,  뇌혈관질환,  폐렴,  고의적 자해(자살),  당뇨병에  이어  7위를  

차지하고 있으며 10년 전에 비해 사망원인 순위가 8위에서 7위로 상승하였다.   

 만성 하기도 질환은  2005년  10만명당 15.5명이 사망하였으나  2015년에  14.8명이 사망하였으며 

총 7,538명이 사망하였다.   하지만 더 많은 환자가 COPD로 사망하였을 것으로 생각되는데 COPD 환자가

COPD 자체의 진행으로 인해 사망하는  경우보다는  폐렴이나 다른 질환이 합병되어 사망하는 경우가 많은데 이런 경우 COPD에  의한 사망으로  보고되지 않고 있으며 COPD가 워낙 낮게 진단되고 있기 때문에 COPD로 사망하여도  모르는  경우가 많기 때문이다.

4. COPD로 인한 부담
1) 경제적 부담
COPD로 인해  심각한 사회경제적  부담이 발생한다.   우리나라의 경우 2010년 건강보험심사평가원  자료에
의하면  2,840억원 정도가 COPD 치료를 위한 직접 의료비용으로 지출되었으며 일인당 의료비용은  2009년
건강보험심사평가원 자료에  의하면 약 323만원에 달하며 최근 급격히 증가하고 있다.

2013년 건강보험심사평가원 자료에  의하면  COPD로  인한 총 사회적비용은  142만 명의 환자에  대해

4억 4000만 달러가 지불된 것으로 추정된다.  

 COPD의 직접 의료 비용은 2억1400만 달러로서  입원  비용  9600만 달러,  외래치료 비용 7600만 달러,

약물 비용 4100만 달러로 이루어져 있다.   2013년  COPD로 인한 사망과 이환으로  인한 총 간접 비용은

1억 8200만 달러로 추정된다.  

2008년에서 2013년 동안 COPD로 치료받고 있는 환자는 13.9% 증가하였는데 같은 기간 COPD 관련 약물

비용은 78.2%로 증가하였다.   이는 흡입약물의 도입 등 새로운 COPD 치료가 개발되어 사용되고 있으며

 COPD 치료에 대한 인식이 높아져 전에 비해  적극적으로  치료하고 있기 때문으로 생각된다.

유럽의 경우 전체 의료  예산의  6%가 호흡기 질환에 의해 지출되는데 이 중 COPD에 의한 지출이  56%

(38조원)를 차지한다.   미국의 경우 COPD로 인한 경제적 비용은  2010년  499억달러였으며  직접적인

의료 경비는 매년 295억 달러에 달하는 것으로 평가된다.

급성악화가 전체 COPD 관련  의료비용 중 가장 큰  비중을 차지하는 것으로 조사되고 있기  때문에

COPD로 인한 의료비용을  줄이기위해서는  급성악화를  줄이는 것이 가장 효과적인 방법이다. 

 COPD의 중증도와 의료 비용과는 직접적인 상관 관계가 있는데 COPD의 중증도가 증가하면

입원이나  산소치료 등이  필요하게  되므로  의료 비용도 증가하게 된다.

 COPD는 대개 고령이며 호흡곤란이 심하기  때문에 스스로 일상생활을 수행하지 못하는 경우가 흔하다.

따라서 환자를 보살피는데 인력이 필요하고 이로 인해 간접비용이 다 질환에 많이 소용되는 특징
이 있다.   개발도상국에서는 COPD로 인한 직접 의료비용 지출보다는 직장과 가정의 생산성에 영향을

주는간접비용이 더 중요하다.   

이들 나라에서는 보건 당국이  중증의 COPD  환자에 대해  장기적인  도움을 주지못하기 때문에

 COPD 환자를 돌보아 주어야 하는 사람은  생업에 종사할 수 없게 된다. 

 인적 자원이 제일중요한 국가 자원이므로 COPD로 인한 간접비용은 이들 국가 경제에 매우 나쁜 영향을

 미친다.    앞으로  간접비용을  줄이기 위한 노력이 필요할 것으로  보인다.

2) 사회적 부담
질병에  의한 사회적 손실을 나타내는  지표는 일반적으로  장애보정 생존년(Disability-Adjusted Life
Year, DALYs)을  사용하는데  이는 질병에  의한 조기사망과 장애로 인한 손실의 합을 의미한다.

1990년 COPD는 전 세계적으로 12번째 DALYs 손실의 원인이었으나 2030년에는 7번째 중요원인이

될 것으로 예상된다.

우리나라의 경우  COPD에 의한 DALYs  는  2002년 10만 명당 270년으로 10위였으나 2007년에는

10만 명당 550년으로 7위로 순위가 오르며 5년 동안 급격한 상승을 보였다.

우리나라의  흡연율 변동과 고령화를  감안할 때 이러한 추세는 앞으로도 계속될것으로 보인다.

2012년 한국 질병 부담 연구에 의하면  COPD의 10만 명당 DALYs는  1,305년 비전염성질환의 DALYs중

6.21%를 차지했다.

수명손실년수(Years of Lost Life, YLL)란 특정 원인에 의해 정상적으로 살 수 있는 나이를 얼마나 채우지 못하고 죽었는지를  측정한  수치이며 건강상실년수(years livedwith disability, YLDs)는 질병으로  잃은  건강  년수
이다.

COPD는 남자의 경우 10만 명당 YLL 10위이며 YLDs 3위이다.   여성의 경우  10만 명당 YLL 13위,
YLDs 3위을  차지하고  있어서 COPD로 인한 사망도심각한 사회 경제적 영향을 미치지만  장애로 인한

영향이 더 심각한 것을 알 수 있다.

III. 결론
COPD를 관리하는 데 가장 큰 문제는 매우 높은 유병률, 다수의 사망자, 심각한 사회경제적 손실을 초래하는
것에 비해서 아직도 대다수의 사람들이 COPD에 대해서잘 모르고 있다는 것이다.

낮은 인지도 때문에 초기에 예방,  치료하면 별 다른 건강상의 문제없이 살아갈 수 있는  많은 환자들이

너무 늦게 진단되어 심한 고통 속에서 살아가고 있는 현실이다.
COPD는 암, 뇌혈관 질환 등 그 동안 주된 사망원인이었던 질환에 의한 사망이 감소하고 있음에도 불구하
고 시간이 갈수록 사망자가 증가하는 질환으로 인구 구조가 고령화되고 흡연 공해 등 유해인자로의

노출이 지속되는 현 상황을  고려하면 앞으로 더욱 COPD 환자는 늘어날 것이며 이로 인한 사망과 사회

경제적 지출은 심각해 질 것이다.
이런 현상은 세계 최고의 고령화  현상을 보이고 있는 우리나라에서 더욱 심하게 나타날 것이다.
COPD는 호전될 수는 있지만 완치될 수 없는 질환이다.

그렇게 때문에 COPD는 예방이 중요하고  예방을 위해서는  전국민적으로 COPD의 중요성과 위험성을 인지
하는 것이 중요하다.

그런 의미에서 COPD의 역학 특히 우리나라의 역학적 특성을 알아내고 이를 국민을 대상으로 적극적으로

홍보하여 국민 스스로 건강한 삶을 살 수 있도록 유도하는 것은 향후 정부,  의료인,  보건단체 등이 수행해야 할 의무로 생각된다.

특히 환자를 직접 대하는 진료의가 COPD에 대한 인식을 정확히 갖고COPD로 진행될 가능성이 높거나

초기 단계의 COPD 환자를 조기에 발견하여 치료하는 것은 가장 중요한 부분으로 생각된다.

                                                                               윤형규교수(가톨릭의대 여의도성모병원 호흡기내과)